主動運動療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察及對X線下指標的影響

宋永平 王禮 韓亮

(1.武警陜西省總隊醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710054；2.西安醫(yī)學院附屬漢江醫(yī)院外二科，陜西 漢中 723000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為典型的退行性病變，患者多為老年人群。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者病情嚴重者肢體嚴重變形，膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)畸形，關(guān)節(jié)僵硬，逐步喪失勞動行走能力和勞動能力，且膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬感一直伴隨著患者，患者生活質(zhì)量顯著降低。通過康復鍛煉恢復膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，逐漸改善膝關(guān)節(jié)的生物力學指標，可改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。本文主要觀察主動運動療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效及對患者X線下膝關(guān)節(jié)生物力學指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者150例。按照入組順序編號，隨機分為對照組和觀察組各75例。對照組中男35例，女性40例；年齡41～75 歲，平均(66.64±6.82)歲，病程(6.27±1.25)年。觀察組中男34例，女性41例；年齡50～74歲，平均(66.71±6.79)歲，病程(6.31±1.26)年。納入標準：(1)所有患者均符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)》[1]中對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準；(2)均符合保守治療指征；(3)年齡40～75歲，膝關(guān)節(jié)疼痛評分≤7分；(4)患者具有正常的認知功能，且依從性良好；(5)了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、肢體障礙等影響主動運動治療方法開展的疾病者；(2)入組前1個月采用藥物、被動康復運動及主動康復運動治療者；(3)臨床資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均予以常規(guī)藥物及康復鍛煉方案，觀察組在此基礎(chǔ)上再予以主動運動療法。兩組患者均連續(xù)治療觀察4周為1個療程。對照組采用常規(guī)治療，于患者入組后對其進行健康宣教，使其了解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因、目前治療方法、日常生活注意事項等內(nèi)容，根據(jù)患者臨床癥狀情況，制定藥物方案、被動運動方案、牽拉、關(guān)節(jié)助力運動等。觀察組在對照組綜合治療基礎(chǔ)上予以主動運動治療：(1)股四頭肌等長收縮練習：a.直腿抬高練習：取仰臥位，伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)至最大范圍，根據(jù)患者承受能力可于踝關(guān)節(jié)處加重物，抬腿距地面約15 cm，保持5 s后放下，20次為一組，4～6組/d；b.繃緊放松股四頭肌練習：伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)至最大活動范圍，繃緊股四頭肌，保持至肌肉酸脹后放松，15～25次為一組，4～6組/d。(2)股四頭肌等張收縮練習：患者坐于硬凳子上，雙腳離地，甚至膝關(guān)節(jié)在彎曲，15～20次為一組，4～6組/d，根據(jù)患者承受能力可于腳踝處加重物。(3)股四頭肌等速收縮練習：采用等速CPM儀鍛煉。(4)臀部肌肉鍛煉：俯臥，盡可能伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，向上抬患側(cè)下肢至最高點，保持5 s，15～25次為一組，4～6組/d。(5)靜蹲訓練：背靠墻，雙足分開同肩寬，逐漸向前伸，和身體重心之間距離40～50 cm。保持25 s，15～25次為一組，4～6組/d。

1.3觀察指標 兩組患者治療前后均行X線膝關(guān)節(jié)檢查生物力學指標、評估骨關(guān)節(jié)炎評分(WOMAC)、膝關(guān)節(jié)疼痛評分(VAS)，根據(jù)WOMAC評分判斷臨床療效。上述指標行組間比較。由經(jīng)過培訓的骨科醫(yī)師對患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和生理功能指標進行評價，根據(jù)患者上述癥狀的嚴重程度從沒有(0分)、輕度(1分)、中等(2分)、非常(3分)、極端(4分)五個等級，得分越高則說明病情越嚴重。采用美國飛利浦X儀對患者進行膝關(guān)節(jié)生物力學指標檢測，患者取仰臥位、伸直下肢及足見，拍攝正位照，中位線對準骸骨下緣中點，球管距離底片控制在1m范圍內(nèi)，拍攝膝關(guān)節(jié)股腔間隙上、下30cm范圍內(nèi)圖像，測量圖片的股骨角、胚骨角、關(guān)節(jié)間隙角。根據(jù)患者治療前后的WOMAC評分下降值判斷臨床療效，臨床痊愈：治療后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度基本正常，無疼痛反應(yīng)，WOMAC總評分值介于0～1分；顯效：治療后的WOMAC評分較治療前下降≥2/3；患者臨床癥狀基本消失或顯著緩解，關(guān)節(jié)活動度明顯增加；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動度有所增加，壓痛反應(yīng)弱陽，WOMAC評分下降>1/3，無效：不符合上述判斷標準者。臨床總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效的比較 完成1個療程治療后，對照組臨床痊愈5例、顯效21例、有效37例、無效12例，總有效率為84.00%；觀察組臨床痊愈12例、顯效27例、有效32例、無效4例，總有效率為94.67%。觀察組臨床總有效率高于對照組(χ2=4.327，P<0.05)。

2.2X線下膝關(guān)節(jié)生物力學指標的比較 兩組患者治療前X線下膝關(guān)節(jié)生物力學指標股骨角、胚骨角、關(guān)節(jié)間隙角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，完成1個療程治療后，兩組患者關(guān)節(jié)間隙角均較治療前下降，且觀察組低于對照組(t=3.647，P<0.05)。見表1。

表1 X線下膝關(guān)節(jié)生物力學指標的比較

2.3WOMAC評分比較 兩組患者治療前關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和生理功能評分及WOMAC總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1個療程后，兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和生理功能評分及WOMAC總分均較治療前下降，且觀察組低于對照組(t=3.592、4.584、5.046、5.046，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較分]

3 討 論

膝關(guān)節(jié)退行性病變在中老年人群中好發(fā)。由于膝關(guān)節(jié)發(fā)生局部損傷、炎癥、慢性勞損等導致膝關(guān)節(jié)二面的軟骨發(fā)生變性或萎縮，軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，使膝關(guān)節(jié)的承重能力下注下降，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利等情況，使患者正常行走、爬樓梯等日常生活受到影響，降低患者生存質(zhì)量和勞動能力。如何減輕或延緩病情進展，一直時臨床所面臨的重要課題。西醫(yī)治療多采用止痛劑或激素類藥物控制疼痛，但長期應(yīng)用這類藥物，患者的不良反應(yīng)多，增加患者不適感。雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，可通過行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等解決膝關(guān)節(jié)退行性病變的問題，但手術(shù)的成功率及遠期療效并不盡如人意。主動運動康復鍛煉近年來在臨床骨科中的作用越來越受到重視[2]。主動運動依靠患者自身肌力自主運動，達到鍛煉肌肉、神經(jīng)，促進運動功能康復的作用。常用于手術(shù)患者術(shù)后被動運動之后具備一定的運動能力之后的康復鍛煉。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種典型的退行性病變，膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)如軟骨板及其肌肉、神經(jīng)發(fā)生變化，綜合影響膝關(guān)節(jié)正常功能[3]。目前改變骨性結(jié)構(gòu)的難度較大，若采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但其風險大，費用高；要么采用軟骨板再生技術(shù)，但目前該技術(shù)尚不成熟[4-5]。主動運動療法通過改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及神經(jīng)功能，促進膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、肌肉耐力、肌力、盡可能減輕對神經(jīng)的壓迫等，達到減輕疼痛、提升膝關(guān)節(jié)功能的目的[6]。

本方案采用主動運動療法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行治療，結(jié)構(gòu)顯示，與常規(guī)治療方案相比，其在改善患者膝關(guān)節(jié)癥狀、降低疼痛感受、促進膝關(guān)節(jié)X線下骨骼解剖位置的恢復、提升運動能力及患者日常生活能力方面效果更為明顯，綜合提升了患者的治療療效。在主動運動治療中，以股四頭肌鍛煉為核心[7]。股四頭肌屬膝關(guān)節(jié)伸肌肌群，具有緩沖膝關(guān)節(jié)肌群的作用。臨床肌肉相關(guān)研究顯示[8]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的股四頭肌運動能力顯著低于同年齡段正常人，相同神經(jīng)纖維所能調(diào)動的肌纖維數(shù)量顯著下降，從而導致患者膝關(guān)節(jié)程中能力下降，影響運動功能[9-10]。因此，通過對股四頭肌的全方位的運動訓練，調(diào)動未能調(diào)動的肌纖維，達到增加神經(jīng)纖維調(diào)動肌纖維數(shù)量的目的。再輔以臀部肌肉鍛煉、靜蹲鍛煉等綜合改善膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉群的功能，達到改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。

綜上所述，主動運動療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可在一定程度上促進患者X線下膝關(guān)節(jié)生物力學水平的康復，減輕患者膝關(guān)節(jié)臨床癥狀，提升患者治療療效。但此方案需要患者具備較高的治療依從性。