柴桂溫膽湯治療冠脈介入術后焦慮抑郁狀態患者臨床觀察

王順明 武 颯

在我國，隨著社會經濟的發展，人們生活方式的改變，生活壓力的增高及人口老齡化等問題，冠心病的患病率呈逐年升高趨勢，經皮冠脈介入治療因創傷小，恢復期短，療效顯著等優勢在臨床上被廣泛應用，介入手術治療已成為冠心病的主要治療方法[1]。2018年我國冠脈介入例數915256例，預計2020年突破100萬例，但與此同時，臨床中發現部分患者由于手術刺激、對疾病認識不足、預后不了解、擔心并發癥及術后心臟相關癥狀未得到明顯改善，易出現焦慮抑郁負面情緒[2]，無法正常工作、學習，給患者本人及家庭帶來極大的痛苦和煩惱，嚴重影響患者生活質量。有小樣本研究表明病人在PCI術后1周焦慮患病率13.43%，抑郁患病率11.57%，焦慮合并抑郁患病率4.63%[3]，PCI術后3月焦慮患病率55.9%，抑郁患病率20.2%，焦慮合并抑郁患病率3.57%[4]。治療上西醫通常以心理干預、抗焦慮抑郁藥為主，中醫學防病治病歷來重視患者的心理和情志的調節，以期在西藥治療的基礎上合以中藥治療，以達到取長補短、突出各自優勢的目的。既避免西醫治療上的諸多難點，又能多靶點、全方位調節心臟和心理疾病，運用中醫中藥對冠脈介入術后焦慮抑郁狀態患者的治療已成為當前一個新的選擇和思路。筆者運用柴桂溫膽湯治療冠脈介入術后焦慮抑郁狀態膽郁痰擾證患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例均為2015年1月—2019年3月山西省中醫院心血管科患者，均符合冠心病 PCI 術治療適應證，PCI術后反復發作胸部不適，如胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，而發病前后反復查心電圖無明顯ST-T改變，用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分均為焦慮抑郁狀態，將其隨機分為中藥+西藥組和西藥組，每組60例。中藥+西藥組男19例，女41例，年齡50～75歲，平均(62.4±9.7)歲，HAMA、HAMD評分輕度患者23例，中度患者37例。西藥組男23例，女37例，年齡52～70歲，平均(61.7±8.8)歲，HAMA、HAMD評分輕度患者26例，中度患者34例，2組患者一般資料經統計學處理，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 中醫證候標準參照《中醫病證診斷療效標準》擬定膽郁痰擾證，證見胸悶脅脹、脅肋脹痛、善太息、精神抑郁、情緒不寧、膽怯易驚、心煩意亂、憂郁不暢、心悸、倦怠、乏力、虛煩不寧、失眠多夢、不思飲食、苔黃膩、脈弦滑。

1.2.2 西醫診斷標準 參照 2007年中華醫學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會制定的指南[5，6]，所有入選 PCI 術的病例均有一支或多支冠狀動脈狹窄病變，狹窄程度≥75%, 行PCI術后殘余狹窄≤10%，血流TIMI3級，PCI術后反復發作胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，而發病前后反復查心電圖無明顯ST-T改變，用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 評分均為焦慮抑郁的患者，HAMA評分7～14分、HAMD評分8～16分為病情輕度患者，余為病情中度患者。

1.3 納入標準 臨床檢查確診為冠心病并進行心臟介入手術治療患者，年齡40～75歲，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分7～21分；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分8～24分，近2個月內未使用抗焦慮抑郁藥或精神藥物者。

1.4 排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者，有精神及認知障礙相關疾病者，存在家庭、工作等方面影響情緒的患者等。

1.5 治療方法 中藥+西藥組患者口服黛力新基礎上+柴桂溫膽湯，具體方藥：柴胡12 g，桂枝9 g，黃芩9 g，黨參10 g，清半夏10 g，芍藥9 g，竹茹12 g，枳實10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，生姜3片，大棗3枚，甘草6 g。根據患者情況可適量調整藥物及劑量，水煎服，日1劑早晚分服，療程6周。西藥組患者口服黛力新(丹麥靈北制藥公司)進行治療，每日1片，1次/日，療程6周。

1.6 觀察指標 2組患者治療前后臨床療效及HAMA、HAMD積分情況。

1.7 療效判定標準 臨床療效：完全緩解：治療后患者胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀完全緩解或發作次數、發作時間、發作程度均明顯減輕(減少>70%)；部分緩解：治療后患者胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀緩解或發作次數、發作時間、發作程度均好轉(減少>30%)；無效：治療后患者胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀及發作次數、發作時間及程度較前無明顯好轉(減少< 30%)。有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。HAMA、HAMD評分：顯效：若患者治療后HAMA、HAMD評分減分率>80%；好轉：若患者治療后HAMA、HAMD評分減分率>50%；無效：若患者治療后HAMA、HAMD評分減分率<50%。減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者一般情況及疾病狀況比較 見表1。

表1 2組患者一般情況及病情比較 (例，

注：2組患者在年齡、性別及病情方面差異均無統計學意義(P>0.05)

2.2 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 2組患者積分療效比較 見表3。

表3 2組患者HAMA、HAMD積分療效比較 (例，

2.4 2組患者HAMA、HAMD積分比較 見表4。

表4 2組患者HAMA、HAMD積分比較 (例，

3 討論

冠心病是威脅人類健康的重要疾病，患病率處于持續上升階段，冠脈介入術因創傷小，恢復期短，療效顯著在臨床上被廣泛應用。近期《中國心血管病報告2018》顯示我國冠脈介入治療增長13%[7]，但PCI術后卻給一些患者帶來一定精神壓力，如擔心支架內再狹窄、藥物不良作用及相關并發癥等，導致患者出現心理疾患，出現焦慮抑郁負面心理，焦慮抑郁易觸發再狹窄，冠脈痙攣和惡性心律失常，嚴重者可影響療效及生存質量[8]，因此需采取一定干預措施改善PCI術后患者的焦慮抑郁狀態。目前西醫治療以心理干預、抗焦慮抑郁藥為主，中醫注重辨證論治個體化治療，療效上兼顧身心、病郁同治，更加重視焦慮抑郁與臟腑、氣血、經絡、陰陽的聯系。本研究患者辨證為膽郁痰擾證，發病機制為憂思過度、憂愁悲恐，情志內傷心膽，心膽氣虛，氣機郁結，少陽之氣不足，肝氣調達失衡，氣失疏瀉，肝氣犯胃，脾胃失健運，三焦氣機失調，痰飲水濕內生，痰濁內生，氣機受痰濁阻滯，上蒙神竅，神明無清展、心神紊亂發為本病。方中柴胡桂枝振奮心膽陽氣，桂枝甘草補心陽，助膽陽，恢復少陽膽氣，膽氣生則五臟元真通暢，柴胡得黃芩之清泄，和解少陽，柴胡、生姜、清半夏疏肝解郁，小柴胡湯疏利三焦，宣展樞機，疏肝解郁，調達上下，宣通內外，運轉樞機，攻補兼施，寒熱同調，溫而不燥，寒而不凝。桂枝湯滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗，益氣補中，兩方之功效，橫貫表里，豎著三焦，外連肌表，內和臟腑，和解營衛，通達三焦，內可入至陰，外可達于皮毛。溫膽湯為祛痰祖方，化痰濁，醒神竅，亦可祛痰濁，亦可和胃益脾，對于上焦、中焦、下焦氣機失調均有緩解效果，方中二陳湯治一切痰飲，加竹茹清膽除煩，枳實破逆，相濟相須，清痰熱和膽胃。三方并用，共湊開郁散結，溫補心陽，疏通三焦氣機，會通經絡腑腧陰陽，調和氣血陰陽，使臟腑功能得以恢復，用于治療冠脈介入術后焦慮抑郁狀態患者，取得滿意療效。

心血管疾病合并心理—精神問題已經成為我國嚴重的健康問題，越來越多的心血管病患者合并有心理問題，這兩種疾病互為因果，互相影響，導致病情惡化，影響患者生活質量。隨著生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變, 心理健康與精神衛生因素在冠心病的病因、病程及預后方面的作用日益受到關注，醫學新型模式指導下強調要多層次多角度治療心血管病，重視診治心血管疾病和同時存在的心理問題，提倡心血管和心理的雙心健康，追求心身完整，心內科醫師在重點改善冠脈狹窄的同時，應關注患者焦慮抑郁狀態，為患者提供必要的人文關愛環境、心理支持和治療，倡導心身和諧達到真正意義上的健康[9]。