2018年東莞市結核分枝桿菌耐藥特征分析

鐘明浩，閆莉，李文輝，姚振江，葉小華，鐘新光

(1.東莞市第六人民醫院，廣東 東莞 523008； 2.廣東藥科大學公共衛生學院，廣東 廣州 510310)

肺結核病是一種由結核分枝桿菌感染導致的慢性傳染病，具有較強隱匿性和傳染性，嚴重威脅人類健康[1]。卡介苗的發明及抗結核藥的應用較好地控制肺結核病的流行，但由于肺結核病潛伏感染人群基數大、發病后病程較長、病原學陽性患者具有較強的感染性，以及人口流動等因素，加大了對肺結核病控制的難度。目前肺結核病已成為全球第十大死因，2018年全球估計有1 000萬新發結核病例，耐多藥和耐利福平結核病患者約48.4萬，其中78%為耐多藥患者，約3.4%的新發患者和18.6%的復治患者為耐多藥和耐利福平結核病患者[2]。世界衛生組織列出的肺結核病高負擔國家中，我國排名第二，占全球病例9%；2018年我國約有86.6萬例新發肺結核病例，耐多藥和耐利福平病例則高達6.6萬例，因此我國被列為耐多藥肺結核病高負擔國[3]。耐藥肺結核病，特別是耐多藥和廣泛耐藥肺結核病，大大降低了抗結核治療的成功率，給臨床治療帶來極大挑戰[4]。全球肺結核病治療成功率為85%，但耐多藥肺結核病治療成功率只有56%，廣泛耐藥肺結核病甚至僅為39%[2]。同時，耐多藥及廣泛耐多藥肺結核患者的病程延長將導致傳染期延長，增加傳播耐藥結核分枝桿菌的機會，給肺結核病的預防和控制帶來嚴峻的挑戰。由于藥物敏感性試驗的成本較高，耗時較長，且我國尚未建立健全的耐藥監測系統，給肺結核病的耐藥監測帶來困難[5]。東莞市是一個工業城市，具有外來人口多、人口流行性大的特點，給當地肺結核的預防和控制工作帶來嚴峻挑戰。為了更好地開展肺結核病的預防控制工作，本研究對2018年東莞市耐藥肺結核患者及其藥敏結果進行系統分析，以掌握結核分枝桿菌的多藥耐藥狀態及其影響因素，為指導臨床合理用藥和疾病控制提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年1月1日至2018年12月31日，東莞市結核病防治所登記管理且完成痰培養和藥敏試驗的肺結核病患者作為研究對象，共1 308例患者。本次肺結核的診斷根據調查對象的既往史、臨床癥狀、胸部X線檢查、痰涂片和痰培養檢查等結果，按照《肺結核診斷標準(WS288-2017)》定診。

1.2 資料來源

東莞市結核病防治所是東莞市唯一的結核病防治機構，收治管理的肺結核病患者能代表全市水平，因此本研究的肺結核病患者信息來源于東莞結核病防治所的患者登記系統。收集的資料包括患者性別、年齡、職業、戶籍、民族、治療類型、痰涂片結果、痰培養結果、藥敏結果等。

1.3 實驗室檢查

按照《結核病診斷細菌學檢驗規程》的要求，痰標本采用改良羅氏培養基進行分枝桿菌的培養，然后用對硝基苯甲酸(PNB)培養基作為鑒別培養基，進行菌種鑒定。按照《Sensititre?結核分枝桿菌藥敏板說明書》的要求，使用Sensititre?結核分枝桿菌藥敏板檢測結核分枝桿菌對異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇、利福平、卡那霉素、丙硫異煙胺、卷曲霉素、氧氟沙星和對氨基水楊酸的敏感性，結果顯示某種藥物的MIC值(最低抑菌濃度)大于臨界濃度，說明菌株對該藥耐藥；小于或等于臨界濃度，說明對該藥敏感。

1.4 相關定義

初治患者指既往未使用過抗結核藥物或用藥不超過1個月的患者、正進行標準治療方案規律用藥而未滿療程的患者、從未因結核病應用過抗結核藥品治療的患者；復治患者指過去曾經進行過抗結核治療或抗結核藥物治療時間大于等于1個月的患者，包括復發、初治失敗的患者[2]。一線抗結核藥包括異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇、利福平，對檢測的任何1種或1種以上的一線抗結核藥耐藥稱為對一線藥物耐藥；二線抗結核藥包括卡那霉素、丙硫異煙胺、卷曲霉素、氧氟沙星、對氨基水楊酸，對檢測的任何1種或1種以上的二線抗結核藥耐藥稱為對二線藥物耐藥[2]。任一耐藥(或總耐藥)指對任何一種抗結核藥物耐藥；單耐藥指對一種一線抗結核藥物耐藥；多耐藥指對一種以上一線抗結核藥物耐藥(但不同時對異煙肼和利福平耐藥)；耐多藥指至少同時對異煙肼和利福平耐藥，其他判斷為非耐多藥菌株[2]。

1.5 統計學分析

采用STATA 13.0對數據進行統計分析，定性變量使用率或構成比進行描述，不同組別間率的比較用χ2檢驗；運用對應分析探索菌株耐藥情況與人群類別的對應關系，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人群基本特征

2018年共收集了1 308例完成痰培養和藥敏試驗的患者，檢出1 267株結核分枝桿菌，檢出率為96.9%。檢出結核分枝桿菌的患者中男性884例(69.8%)，女性383(30.2%)，男女比例為2.31∶1。年齡范圍14～88歲，平均年齡(39.34±14.47)歲，以25～44歲為主(占48.1%)。患者主要為流動人口(87.5%)和漢族人口(86.7%)。職業以工人(48.9%)為主，其次為家務/無業人員(23.6%)。患者治療類型以初治為主(91.0%)，復治患者僅占9.0% 。

2.2 結核分枝桿菌的耐藥情況

1 267株結核分枝桿菌中，對9種抗結核藥的耐藥率分別為：鏈霉素19.6%、異煙肼10.1%、乙胺丁醇5.0%、利福平4.0%、氧氟沙星3.5%、對氨基水楊酸2.1%、卷曲霉素2.1%、卡那霉素0.8%、丙硫異煙胺0.6%。對一線抗結核藥的耐藥率為27.2%(345/1 267)；二線抗結核藥的耐藥率為7.7% (97/1 267)。對1種或1種以上抗結核藥耐藥的菌株數為381株，總耐藥率為30.1%(381/1 267)；耐多藥菌株數為28株，耐多藥率為2.2%(28/1 267)。圖1顯示28株耐多藥菌株的耐藥模式，提示主要耐藥模式表現為對異煙肼、利福平、鏈霉素同時耐藥(75.0%)，以及對異煙肼、利福平、乙胺丁醇同時耐藥(60.7%)。

2.3 初治與復治菌株的耐藥率比較

初治患者菌株主要對鏈霉素(18.6%)、異煙肼(8.3%)、乙胺丁醇(4.4%)耐藥，而復治患者菌株主要對鏈霉素(29.8%)、異煙肼(28.1%)、利福平(21.1%)耐藥。初治和復治患者菌株的耐藥率比較表明：兩組菌株對鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平、卡那霉素的耐藥率差別有統計學意義(均有P<0.05)，其中復治患者菌株的耐藥率均明顯高于初治患者；復治患者菌株對一線抗結核藥的耐藥率(51.8%)明顯高于初治患者(24.8%)；復治患者的耐多藥率(13.2%)明顯高于初治患者(1.1%)。詳見表1。

圖1 28株耐多藥菌株的耐藥模式
Figure 1 Resistance patterns of 28 multidrug resistant isolates

2.4 耐多藥與非耐多藥菌株的耐藥率比較

耐多藥菌株除了對異煙肼和利福平耐藥外，對鏈霉素(75.0%)和乙胺丁醇(60.7%)的耐藥率均較高。耐多藥和非耐多藥菌株的耐藥率比較表明：耐多藥菌株對鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平、氧氟沙星、丙硫異煙胺的耐藥率均明顯高于非耐多藥菌株(均為P<0.001)；耐多藥菌株對一線抗結核藥的耐藥率(100%)明顯高于非耐多藥菌株(25.6%)，耐多藥菌株對二線抗結核藥的耐藥率(35.7%)也明顯高于非耐多藥菌株(7.0%)，具體見表2。

2.5 耐藥率的影響因素分析

不同患者總耐藥率的比較發現：復治患者菌株的總耐藥率明顯高于初治患者(52.6%vs27.8%，P<0.001)，但是不同性別、年齡、戶籍、民族、職業人群的總耐藥率差別均無統計學意義(P均>0.05)。不同患者耐多藥率的比較發現：復治患者菌株的耐多藥率明顯高于初治患者(13.2%vs1.1%，P<0.001)；≥35歲患者菌株的耐多藥率明顯高于<35歲患者(3.1%vs1.1%，P=0.017)；但是不同性別、戶籍、民族、職業人群耐多藥率差別均無統計學意義(P均>0.05)。詳見表3。

表1 初治與復治患者菌株耐藥率的比較Table 1 Comparison of resistance rates between initial and retreated isolates [n(%)]

表2 耐多藥與非耐多藥菌株的耐藥率比較Table 2 Comparison of resistance rates between multidrug and non-multidrug resistant isolates [n(%)]

表3 2018年不同特征結核患者的總耐藥率和耐多藥率比較

Table 3 Comparison of total resistance rates and multidrug resistance rates of tuberculosis patients with different characteristics in 2018 (n=1 267)

人口學特征肺結核病人數總耐藥人數(%)χ2值P值耐多藥人數(%)χ2值P值性別 男884266(30.1)0.0010.98222(2.5)1.050.305 女383115(30.0)6(1.6)年齡/a <35552152(27.5)2.990.0846(1.1)5.710.017 ≥35715229(32.0)22(3.1)戶籍 本地人口15844(27.9)0.420.5152(1.3)0.740.388 流動人口1 109337(30.4)26(2.3)民族 漢族1 098332(30.2)0.110.74325(2.3)0.170.680 其他16949(29.0)3(1.8)職業 工人620194(31.3)10.200.11713(2.1)1.660.948 家務/無業人員29993(31.1)6(2.0) 農民9634(35.4)3(3.1) 專業技術人員379(24.3)1(2.7) 商業/服務人員345(14.7)0(0.0) 離退人員2710(37.0)1(3.7) 其他15436(23.4)4(2.6)患者類型 初治1 153321(27.8)30.32<0.00113(1.1)69.48<0.001 復治11460(52.6) 15(13.2)

2.6 對應分析

患者耐多藥率的影響因素分析提示年齡和患者類型是耐多藥的重要影響因素，因此進一步綜合這兩個變量重新產生新變量，即人群類別(4個水平，<35歲初治患者、≥35歲初治患者、<35歲復治患者、≥35歲復治患者)。菌株的耐藥類別數與人群類別進行對應分析結果顯示：一線抗結核藥耐藥類別數與人群類別間對應關系具有統計學意義(χ2=80.79，P<0.001)，表現為初治患者與0～2類一線抗結核藥耐藥相關，≥35歲復治患者與對3類一線抗結核藥耐藥相關，<35歲復治患者與4類一線抗結核藥耐藥相關，見圖2；但是，二線抗結核藥耐藥類別數與人群類別間對應關系無統計學意義(χ2=7.21，P=0.615)。菌株的總體耐藥模式與人群類別進行對應分析結果顯示：總體耐藥模式與人群類別間對應關系具有統計學意義(χ2=89.72，P<0.001)，表現為初治患者與非耐藥、單耐藥相關，≥35歲復治患者與多耐藥相關，<35歲復治患者與耐多藥相關，見圖3。

圖2 菌株一線抗結核藥物的耐藥類別數與人群類別間對應分析

Figure 2 Correspondence analysis between the number of first-line drug resistance ofM.tuberculosisand population categories (n=1 267)

圖3 菌株對抗結核藥物總體耐藥模式與人群類別間對應分析

Figure 3 Correspondence analysis between overall resistance pattern ofM.tuberculosisand population categories (n=1 267)

3 討論

本研究對9種抗結核藥進行藥物敏感性分析，揭示2018年東莞市結核分枝桿菌對9種抗結核藥的總耐藥率為30.1%，耐多藥率為2.2%，低于2010年全國第五次肺結核流行病學抽樣調查中15歲及以上人群的總耐藥率(42.1%)和耐多藥率(6.8%)[6]及2017—2018年西安市總耐藥率(39.0%)和耐多藥率(24.4%)[7]，高于2016—2017年四川省總耐藥率(24.0%)但低于耐多藥率(8.1%)[8]。結核分枝桿菌對一線抗結核藥的總耐藥性分析揭示，本研究結核分枝桿菌對一線抗結核藥的耐藥率為27.2%，低于全國水平(36.8%)[6]；初治患者耐藥率為24.8%，低于全國(36.9%)[6]和四川省水平(20.7%)[8]，但高于山東省(21.4%)[9]和全球水平(19%)[3]；值得關注的是，本研究復治患者耐藥率為51.8%，高于全國(35.9%)[6]、四川省(42.5%)[8]及全球水平(43%)[2]。結核分枝桿菌對各類一線抗結核藥的耐藥性分析揭示：初治患者對4種一線抗結核藥的耐藥率(鏈霉素19.6%、異煙肼10.1%、乙胺丁醇5.0%、利福平4.0%)均低于全國水平(鏈霉素20.7%、異煙肼28.2%、乙胺丁醇6.2%、利福平7.5%)；但是復治患者對鏈霉素的耐藥率(29.8%)明顯高于全國水平(12.8%)，而對其余3種一線抗結核藥物的耐藥率(異煙肼28.1%、利福平21.1%、乙胺丁醇10.5%)與全國水平(異煙肼30.8%、利福平17.9%、乙胺丁醇10.3%)基本一致[6]。對于二線抗結核藥物，既往研究表明二線藥物治療史是產生復治患者耐藥性的重要危險因素[10]，同時本研究中復治患者菌株對二線藥物卡那霉素的耐藥率明顯高于初治患者，因此今后需動態、密切關注肺結核復治患者對抗結核藥物的耐藥情況。

監測肺結核菌株的耐藥順位和耐多藥狀態是當今重要的公共衛生問題。本研究比較9種抗結核藥耐藥率發現，總耐藥率的耐藥順位為鏈霉素>異煙肼>乙胺丁醇>利福平，且這4種均為一線抗結核藥，初治患者與復治患者的耐藥順位基本一致，與2010年全國結核流行監測中的耐藥順位不同(異煙肼>鏈霉素>對氨基水楊酸>丙硫異煙胺>氧氟沙星)[6]。值得注意的是，東莞市耐多藥肺結核病患者中，鏈霉素的耐藥率較高(75.0%)，這可能與作為其他抗感染治療主要藥物有關[11]。而利福平作為抗結核最有效的藥物，本研究顯示較低的耐藥率，利福平的總耐藥率為4.0%(初治患者耐藥率為2.3%、復治患者耐藥率21.1%)，均低于全國(耐藥率8.9%、初治患者耐藥率7.5%、復治患者耐藥率17.9%)[6]。本研究耐多藥菌株的主要耐藥模式表現為對異煙肼、利福平、鏈霉素同時耐藥，以及對異煙肼、利福平、乙胺丁醇同時耐藥，提示耐多藥菌株不僅對異煙肼和利福平產生耐藥性，還同時對其他抗結核藥物產生耐藥性(特別是鏈霉素、乙胺丁醇)。本研究揭示耐多藥菌株對一線抗結核病藥物以及氧氟沙星和丙硫異煙胺的耐藥率均明顯高于非耐多藥菌株，提示耐多藥菌株的耐藥問題不容忽視。因此，今后需密切監測結核耐多藥菌株的耐藥率和耐藥模式的動態變化。

系統分析肺結核耐藥和耐多藥的影響因素，為控制耐藥菌株流行提供科學依據。本研究肺結核病患者中男性明顯多于女性，可能由于東莞作為一個外來人口眾多的城市，較多的男性來東莞工作有關；但不同性別人群菌株間的耐藥率和耐多藥率差別均沒有統計學意義。肺結核患者以25～44歲為主，職業以工人為主，其次是家務/無業人員，同樣是與大量的流動人口(主要是以中青年為主的務工人員或家政人員)流入東莞有關，與浙江省研究結果類似[5]。值得注意的是，患者年齡較大，菌株耐藥率和耐多藥率較高，可能與年齡較大的患者使用抗生素的機會較多有關。本研究復治患者耐藥率及耐多藥率(52.6%、13.2%)明顯高于初治患者(27.8%、1.1%)；同時，既往研究揭示復治患者的高耐藥率和高耐多藥率主要與不良的治療結果有關[12-13]。以上結果提示復治和既往抗生素使用是產生耐藥肺結核病和耐多藥肺結核病的重要危險因素。因此，今后需動態、密切關注中老年、復治的肺結核病人的耐多藥問題和抗生素使用情況。

本研究首次利用對應分析探索結核分枝桿菌耐藥情況與人群類別之間的對應關系，有利于監測控制高危人群的耐藥情況。對應分析發現，初治患者主要與非耐藥、單耐藥相關，≥35歲復治患者與多耐藥相關，而<35歲復治患者與耐多藥相關，提示復治人群(特別是低齡復治患者)是產生多耐藥和耐多藥的重點人群。因此，低齡復治患者多耐藥、耐多藥現象是本地區重要的公共衛生問題，今后仍然需要特別關注低齡復治患者耐多藥情況和動態變化。

快速診斷和治療是控制多藥耐藥肺結核病流行的必要手段。在治療開始時，快速獲取一線和二線抗結核藥的耐藥監測數據，可以改善耐多藥肺結核病和廣泛耐藥患者的預后[14]。WHO建議使用的Xpert MTB/RIF試驗可快速檢測耐藥性，并且可有效縮短耐多藥肺結核病患者開始治療的時間[15]，有利于繼續對利福平耐藥性進行監測。對于耐多藥肺結核病患者的治療，為減少復治患者耐多藥，建議使用現代肺結核病控制策略——直接督導下短程化療(DOTS)[16]，讓患者得到快速診斷和使用敏感藥物治療，可有效提高患者的依從性和治愈率[4-5,17]，減少耐藥率。目前，東莞市面臨的耐藥肺結核病問題仍然十分嚴峻，應加強耐藥肺結核病患者的發現和治療工作，堅持落實DOTS策略，提高肺結核病患者的依從性和治愈率，同時推廣Xpert MTB/RIF試驗，以縮短耐藥肺結核病患者開始治療的時間。