喉返神經監測儀對甲狀腺腫瘤患者術中喉返神經損傷及發聲功能的影響

劉云龍

天津市第一醫院 （天津 300232）

甲狀腺腫瘤在頭頸腫瘤與內分泌腫瘤中占比較高，其中分化型甲狀腺癌高達95%，分為甲狀腺濾泡癌與甲狀腺乳頭狀癌[1]。臨床針對該病患者首選手術治療，患者雖具有良好的預后，但由于受多種因素影響，大部分患者仍需行二次手術，其主要原因在于，初次手術導致人體結構破壞，且瘢痕及組織粘連等不良現象的出現增大了手術的難度系數，極易導致患者喉返神經損傷率升高，嚴重威脅其身心健康[2-3]。如何尋找二次手術中有效保護喉返神經的措施一直是臨床研究的重點。喉返神經監測儀主要是通過電生理刺激，掌握術中有無神經缺損，準確判斷神經功能是否完整，該醫療技術已在國外（美國）早有報道[4]。本研究旨在探討喉返神經監測儀對甲狀腺腫瘤患者術中喉返神經損傷及發聲功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月我院收治的78例甲狀腺腫瘤患者，按照隨機數字表法分為對照組與試驗組，每組39例。對照組男19例，女20例；年齡20～65歲，平均（42.52±3.08）歲；腫瘤直徑0.3～3.2 cm，平均（1.75±0.24）cm。試驗組男23例，女16例；年齡20～66歲，平均（43.11±3.05）歲；腫瘤直徑0.3～3.3 cm，平均（1.81±0.21）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均已簽署知情同意書；排除合并肝腎功能不全而影響手術、精神異常、并發其他嚴重性臟器功能障礙、拒絕參與研究的患者。

1.2 方法

對照組采取常規暴露措施。

試驗組使用喉返神經監測儀，即使用NIM-Response3.0實時肌電圖監測儀（美國Medtronics Xomed 公司）及加強型氣管導管：患者行喉鏡檢查時，將導管藍色區域暴露電極的3 cm 處（中心部位）接觸于患者聲帶處，為了避免出現電極轉動，需將導管以逆時針方向旋轉30°，并于患者的右嘴角位置進行固定，再將阻抗差值調節為＜1 kΩ，單電極阻抗調節為＜5 kΩ，事件閾值調節為100 μV，基線波動調節為10 μV，直接刺激喉返神經強度與迷走神經刺激強度分別設置為0.8～1.0 mA、1.0～3.0 mA；患者取仰臥位，行全身麻醉，經藥物誘導麻醉后，使用喉返神經監測儀專用氣管插管并調至“甲狀腺及甲狀腺旁腺”檢測模式，對準患者的胸骨處（乳頭水平）刺入接地傳導回路電極針，再將接地傳導回路電極針、氣管導管及刺激探針的導線連接至接線盒，通過刺激探針，即可直接探測可疑病灶；若顯示喉返神經，則會發出連續“嘟”的警示音；若顯示非喉返神經、儀器故障、系統連接失敗，則無相應波形圖像及聲音。

所有患者均通過微信、電話及門診復查進行隨訪，包括頸部超聲、電子喉鏡、甲狀腺球蛋白抗原、噪聲障礙指數（VHI）檢測等。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組暫時性與永久性喉返神經損傷情況。（2）比較兩組發聲功能，評價指標包括最長發音時間（MPT）、VHI（分值高表明恢復差）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喉返神經損傷

試驗組暫時性喉返神經損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組永久性喉返神經損傷發生率略低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組喉返神經損傷情況比較[例（%）]

2.2 發聲功能

試驗組MTP 長于對照組，VHI 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組發聲功能比較

表2 兩組發聲功能比較

組別 例數 MTP（s） VHI（分）對照組 39 15.50±2.99 35.62±7.81試驗組 39 21.68±3.88 26.76±5.60 t 7.879 5.758 P 0.000 0.000

3 討論

甲狀腺腫瘤是目前臨床上常見的腫瘤，其嚴重程度與疾病病理類型、性質、分期及患者自身情況密切相關，根據疾病性質可分為良性與惡性兩類。其中，良性腫瘤一般無明顯臨床癥狀，當瘤體較大時，會因壓迫周圍組織而引發相應癥狀，正常情況下給予手術切除即可；惡性腫瘤如甲狀腺癌，分化程度相對偏高，若未及時接受有效治療，將對患者身心健康造成一定的影響[5]。

部分基層醫院采取手術治療甲狀腺腫瘤患者，因缺乏對疾病病理的了解，手術范圍存在局限性，需行二次手術。在此情況下，因組織粘連、結構不清容易導致喉返神經損傷，大部分患者還會出現聲音嘶啞、音量降低或失聲情況；患者雙側喉返神經損傷時，雙側聲帶間隙縮小，病情嚴重甚至導致呼吸困難，因此，喉返神經的監測和保護應作為甲狀腺腫瘤患者術中的重要步驟[6]。基于喉返神經含有的運動神經纖維，術中給予喉返神經電流探測進行刺激，若探測點至神經支配肌肉端功能均完整，聲帶則會出現肌電反應，再根據聲帶肌電信號潛伏期、波幅及波形的變化形式，進而達到監測患者神經功能的目的。需要注意的是，實施喉返神經監測的同時應配合麻醉處理，術中肌松劑對肌肉電信號的傳導有一定的干擾，術前麻醉誘導應選取中效肌松劑，且比常規麻醉誘導劑量要小，待術中監測完成后，避免出現追加肌松劑的現象，因此，術前有必要與麻醉師提前進行溝通協調。喉返神經監測儀以特制的氣管插管為主，導管藍色區域需接觸患者的真聲帶，以準確測出患者的喉返神經損傷情況[7-8]。本研究結果顯示，試驗組暫時性喉返神經損傷發生率及永久性喉返神經損傷發生率均低于對照組，MTP 長于對照組，VHI 評分低于對照組。

綜上所述，喉返神經監測儀應用于甲狀腺腫瘤患者術中，有利于降低喉返神經損傷程度，增強發聲功能。