脊麻- 硬膜外聯合麻醉在剖宮產產婦中的應用

陳志洪，陳志建

廈門大學附屬第一醫院杏林分院 （福建廈門 350211）

剖宮產是妊娠女性分娩時的常用方式，隨著我國二胎政策的開放，剖宮產人數日益增加。硬膜外麻醉是剖宮產術中常用的麻醉方式，具有對胎兒影響小、安全性及手術可控性高等特點，在剖宮產術中得到較廣泛的應用。但單純硬膜外麻醉起效緩慢，阻滯不全，術中為了獲得良好的鎮靜效果，常需輔助阿片類藥物，以減少術中并發癥，提高麻醉效果[1]。阿片類藥物雖然可以提高麻醉阻滯效果，但會誘發呼吸抑制等并發癥。脊麻-硬膜外聯合麻醉具有脊麻與硬膜外麻醉的雙重特點，麻醉起效快，阻滯完全，麻醉時間不受限制，逐漸受到臨床醫師的青睞[2]。本研究探討脊麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產產婦中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月于我院婦產科行剖宮產的120例產婦，按照不同麻醉方法分為對照組和試驗組，各60例。試驗組年齡20～36歲，平均（28.94±1.37）歲；孕周37～41周，平均（38.91±0.43）周；體重60～82 kg，平均（71.52±3.64）kg；身高150～175 cm，平均（165.89±2.06）cm。對照組年齡20～38歲，平均（29.24±1.35）歲；孕周37～41周，平均（39.02±0.45）周；體重60～82 kg，平均（72.05±3.65）kg；身高150～175 cm，平均（166.21±2.04）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：存在剖宮產指征；無產科麻醉禁忌證；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；具有完整的臨床資料；產婦及家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴嚴重妊娠合并癥的產婦；患有心、肝、腎等臟器疾病的產婦；局部感染、凝血機制異常的產婦；對局部麻醉藥物過敏的產婦。

1.2 方法

術前，兩組均禁食6 h、禁水2 h；麻醉前30 min，肌內注射苯巴比妥鈉（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167）0.1 g、阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020383）0.5 mg；產婦入室后，常規監測其心電圖、心率、呼吸等指征變化。

對照組采用單純硬膜外麻醉：于產婦L2-3間隙行硬膜外穿刺，經導管推注1.73%碳酸利多卡因（北京四環空港藥業科技有限公司，國藥準字H20057430）5 ml，5 min 后測試麻醉平面；確定無異常后，推注1.73%碳酸利多卡因10 ml，再過5 min 測試麻醉平面，使其達到T6-10。

試驗組采用脊麻-硬膜外聯合麻醉：于產婦L2-3間隙行硬膜外穿刺，見腦脊液回流，脊麻針斜面向頭方向，于頭側注射0.75%鹽酸布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022840）1.5 ml，5 min 后測試麻醉平面；確定無異常后，隨機拔出脊麻穿刺針管，硬膜外腔向上置管，常規面罩吸氧3 L/min。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組運動神經阻滯起效時間、感覺阻滯時間及入室到開腹時間；（2）比較兩組術中低血壓、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發癥發生率；（3）比較兩組新生兒Apgar 評分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組運動神經阻滯起效時間、感覺阻滯時間及入室到開腹時間比較

試驗組運動神經阻滯起效時間、感覺阻滯時間及入室到開腹時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組運動神經阻滯起效時間、感覺阻滯時間及入室到開腹時間比較（min

表1 兩組運動神經阻滯起效時間、感覺阻滯時間及入室到開腹時間比較（min

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 運動神經阻滯起效時間感覺阻滯時間入室到開腹時間試驗組 60 3.52±1.05a 6.54±2.15a 13.65±2.38a對照組 60 6.85±1.12 9.68±2.74 19.85±3.12

2.2 兩組術中并發癥發生率比較

試驗組術中并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組新生兒Apgar 評分比較

試驗組新生兒Apgar評分為（9.95±0.03）分，對照組新生兒Apgar評分為（9.94±0.04）分；兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

剖宮產術中麻醉方式的選擇一直是臨床研究的重點，單純硬膜外麻醉是剖宮產術中常用的麻醉方式，麻醉起效快，對胎兒影響小，逐漸受到臨床醫師的青睞。但隨著硬膜外麻醉的廣泛應用，有研究發現，剖宮產術中行單純硬膜外麻醉阻滯效果不完善，可能是由于硬膜外腔粘連而導致麻醉效果不佳[3]；且術中阿片類藥物的應用會增加呼吸抑制、惡心嘔吐等并發癥發生風險，影響產婦術中安全性。

脊麻-硬膜外聯合麻醉復合脊麻和硬膜外麻醉兩種方式，其中脊麻也被稱作蛛網膜下腔阻滯麻醉，是將局部麻醉藥物注入蛛網膜下腔，從而阻滯脊髓與脊神經根[4]；硬膜外阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，以阻滯脊神經[5]。脊麻-硬膜外聯合麻醉是利用腰麻阻滯骶神經，硬膜外麻醉控制阻滯上界平面，最終起到完善的麻醉阻滯效果[6]。本研究結果顯示，試驗組運動神經阻滯起效時間、感覺阻滯時間及入室到開腹時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組術中并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。有研究發現，剖宮產術中采用脊麻-硬膜外聯合麻醉能夠縮短麻醉起效時間，降低麻醉并發癥發生率，獲得理想的麻醉效果[7]。分析其原因可能在于，脊麻-硬膜外聯合麻醉的效果趨于平穩，麻醉起效時間短，因此可作為急診剖宮產的最佳麻醉方式；且對產婦的鎮痛完全，無須輔助鎮痛藥物，從而減少低血壓、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發癥的發生，提高產婦行剖宮產的安全性。本研究結果顯示，兩組新生兒Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示脊麻-硬膜外聯合麻醉應用于剖宮產術中并不會對胎兒造成嚴重影響，具有較高的安全性。脊麻-硬膜外聯合麻醉應用中出現的低血壓、心率減慢情況，分析其原因為交感神經纖維阻滯會相應擴張小動脈，從而降低周圍血管阻力，導致低血壓；交感神經部分阻滯會造成迷走神經亢進，導致心率減慢[8]；因此，低血壓產婦可預輸膠體液，給予升壓藥物，心率減慢產婦可給予阿托品等抗膽堿藥物糾正。

綜上所述，脊麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產產婦中的應用效果顯著，麻醉起效時間快，阻滯效果好，且安全性高。