室間隔缺損介入封堵術后并發完全性左束支傳導阻滯患兒的心電圖變化

張玉蘭， 潘瑤

江西省兒童醫院 （江西南昌 330006）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一種常見的先天性心臟畸形，占心臟畸形的40%左右，且VSD 患兒中約80%為膜周部VSD[1]。目前，臨床治療VSD 患兒多采用VSD 介入封堵術，該術式療效確切，可有效修復漏洞，但術后并發癥發生風險較高。完全性左束支傳導阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）是VSD 介入封堵術后較為嚴重的并發癥，其發生率較低，但易對患兒心功能造成嚴重損傷，甚至威脅患兒生命安全[2]。以往臨床針對CLBBB 的報道較少，但隨著VSD 介入封堵術后并發CLBBB 引發的心功能不全逐漸增多，使得臨床加強了對CLBBB 的重視，但如何預防或治療該病，仍未形成一致性意見[3]。本研究探討VSD 介入封堵術后并發CLBBB 患兒的心電圖變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年8月于我院行VSD介入封堵術后并發CLBBB的41例患兒作為試驗組，選取同期于我院行VSD介入封堵術后無心律失常的41例患兒作為對照組。試驗組男22例，女19例；年齡2～13歲，平均（6.27±1.93）歲；體重11～38 kg，平均（22.38±5.16）kg。對照組男21例，女20例；年齡3～12歲，平均（6.25±1.96）歲；體重13～38 kg，平均（22.47±5.23）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患兒家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：術前心電圖正常；肺動脈壓正常；輕微左向右分流。排除標準：伴有其他心臟畸形的患兒；肝腎功能嚴重障礙的患兒；依從性差的的患兒。

1.2 方法

患者均采用徐州首創醫療器械有限公司提供的GJ-6000B12 型心電圖機監測心電圖變化，取平臥位，待其完全安靜后行心電圖檢查，并保存基線平穩圖形清晰的圖像；由同一名醫師對所有患兒術后5、30 d 的心電圖進行分析計算，通過分規、放大鏡測量V5導聯的R波（RV5）、V1導聯的S 波（SV1），計算左室電壓（RV5+SV1）；采用同一臺電腦分析心電圖，選取平穩清晰的心電圖，人工定位QRS 波群起點、終點，J 點位置及T 波起點、終點，電腦自動分析得出QT 間期、QT 間期離散度（QTd）、校正QT 間期（QTc）、校正QT 間期離散度（QTcd）、JT 間期離散度（JTd）、校正JT 間期離散度（JTcd）。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組術后5、30 d 的左室電壓。（2）比較兩組術后5、30 d 的心電圖相關指標，包括QT 間期、QTd、QTc、QTcd、JTd 及JTcd。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組左室電壓比較

術后30 d，兩組左室電壓均低于術后5 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后5 d，試驗組左室電壓高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組左室電壓比較（mV，

表1 兩組左室電壓比較（mV，

注：與同組術后5 d 比較，aP＜0.05；與對照組術后5 d 比較，bP＜0.05

組別 例數 術后5 d 術后30 d試驗組 41 4.38±1.47b 2.59±1.11a對照組 41 2.93±1.02 2.34±0.94a

2.2 兩組心電圖相關指標比較

術后30 d，兩組 QT 間期、QTd、QTc、QTcd、JTd 及JTcd 均短于術后5 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后5 d，試驗組JTcd 長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心電圖相關指標比較（ms，

表2 兩組心電圖相關指標比較（ms，

注：與同組術后5 d 比較，aP＜0.05；與對照組術后5 d 比較，bP＜0.05

組別 例數 QT 間期 QTd QTc試驗組 41 術后5 d 336.38±29.74 113.86±29.35 435.43±29.66 術后30 d 319.64±25.19a 79.48±26.33a 422.11±26.37a對照組 41 術后5 d 325.85±28.67 102.69±29.88 440.68±29.74 術后30 d 314.57±26.33a 76.82±27.51a 420.69±26.87a組別 例數 QTcd JTd JTcd試驗組 41 術后5 d 105.34±19.54 133.28±26.48 175.48±33.95b 術后30 d 95.24±17.53a 68.47±15.79a 82.36±19.78a對照組 41 術后5 d 112.85±28.65 129.84±24.33 104.88±29.73 術后30 d 94.87±17.16a 74.58±16.49a 79.18±19.74a

3 討論

VSD 介入封堵術后CLBBB 發病率僅為2%左右，但其對患兒心功能造成的影響較為嚴重。臨床認為，封堵器大小、手術操作過程及患兒年齡均與CLBBB 的發生密切相關，患兒左束支較為纖細，心肌在受到壓力作用后，會出現較大面積水腫，并累及患兒左束支[4]。小腰大邊型封堵器在操作過程中會壓迫缺損下方的左束支，進而誘發CLBBB，且操作時間過長、大直徑輸送長鞘均會誘發傳導異常。

VSD 患兒左束支傳導出現阻滯時，會改變原有的心室激動順序。左心室激動僅可經心室由室間隔傳導，心肌在傳導激動時速度較為緩慢，致使左心室收縮變為局部收縮，出現延遲除極，而右心室及室間隔先進行除極，使得左右心室喪失同步收縮與興奮的電機械耦聯效應[5]。患兒出現CLBBB 后，室間隔會出現運動矛盾，影響左心室排血功能，降低左心室射血分數、充盈量等，導致左心功能障礙。有研究表明，當VSD 患兒左心室負荷增大后，會延長心肌纖維，導致心室肥大，且左室電壓的升高會延長QT 間期[6]。QTd、JTd 是臨床判斷心肌電活動穩定情況的常用指標，可通過檢測該類指標確定心室復極的離散度，對心室肌不應期差異度進行預測。本研究結果顯示，兩組術后30 d 左室電壓、QT 間期等心電圖相關指標均出現下降，表明VSD介入封堵術后患兒心功能會逐漸恢復至正常。行VSD 介入封堵術后，早期封堵器會對膜周部產生壓迫作用，導致缺損部位及周圍組織出現水腫，若水腫現象較為嚴重，則會對傳導束支造成影響，誘發傳導阻滯，并使心肌興奮性恢復不一致；術后患兒使用大量激素，心肌水腫程度逐漸減輕，進而降低壓迫性，使得傳導阻滯逐漸消失，心肌電活動功能逐漸穩定，心電圖指標趨于正常。本研究結果顯示，術后5 d，試驗組左室電壓高于對照組，該變化可能與并發CLBBB 時，QRS 高度改變有關。JTcd 不受QRS 寬度、高度等多因素影響，本研究結果顯示，術后5 d，試驗組JTcd 長于對照組，表明VSD 介入封堵術后并發CLBBB 患兒心肌電活動穩定性較差，且壓迫水腫程度高于未出現CLBBB 的患兒。

綜上所述， VSD 介入封堵術后并發CLBBB 患兒左室電壓及JTcd 會出現明顯變化，可通過監測該類指標，預防CLBBB。