肝炎后肝硬化并發肺部真菌感染患者的X 線表現

劉永輝，龔芬，李駿宇

1 宜春市第二人民醫院放射科 （江西宜春 336000）；2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院介入科 （廣東廣州 510405）

肝硬化屬于慢性進行性肝病，臨床發病率較高，是由一種或多種病因長期或反復作用所致的彌漫性肝損害。肝炎為引發肝硬化的因素之一，當發生肝炎后肝硬化時，患者可能出現肺部真菌感染。重癥患者的肺部真菌感染病情發生及發展速度均較快，通常開展一般抗炎治療無法取得理想的效果，而通過開展X 線等影像學檢查，掌握病變特點可為疾病治療提供參考[1]。本研究總結肝炎后肝硬化并發肺部真菌感染患者的X 線表現，為疾病診斷提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年6月我院收治的45例肝炎后肝硬化并發肺部真菌感染患者的臨床資料，其中男25例，女20例；年齡26～75歲，平均（45.6±5.8）歲；肝硬化病程1～16年，平均（6.3±2.8）年；肝功能Child 分級，A 級3例，B 級12例，C 級30例；所有患者均存在咳嗽癥狀，咳痰26例，胸悶氣短20例，咯血8例，呼吸困難12例，雙肺濕啰音23例；B 超檢查顯示，脾腫大25例，脾切除3例；實驗室檢查顯示，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性45例，痰培養毛霉菌陽性4例，奴卡氏菌陽性3例，曲霉菌陽性9例，白色念珠菌陽性21例，放線菌陽性4例，新型隱球菌陽性4例。

1.2 方法

所有患者均接受胸部正位X 線片檢查，同時根據檢查需求為患者開展胸部側位X 線片檢查，檢查儀器為Philips 透 視 攝 影X 線 機（Fluoroscopy Radiography X-ray Equipment Proxi，型號ProxiDiagnost N90）。

1.3 臨床評價

（1） 整理歸納所有患者的X 線征象分布及形態特點。（2）分析肺部真菌感染X 線征象和肝功能分級的關系。

2 結果

2.1 X 線征象分布及形態特點

所有患者中，兩中下肺點片狀模糊影10例；多發散在片狀模糊影6例，其中左側2例，右側1例，兩側并發3例；大葉性肺實變5例，其中左側3例，右側2例；兩肺絮團狀增濃模糊影11例；兩肺團塊狀密度影13例。

所有患者中，兩肺紋理增加且變模糊30例，胸膜厚度增加10例，心影增大4例，出現游離性胸腔積液11例，肺底盤狀不張3例。

2.2 肺部真菌感染X 線征象和肝功能分級的關系

患者以節段型或播散型、絮團狀陰影及支氣管肺炎型的X 線表現為主，其中A 級患者以絮團狀陰影為主，B 級患者以絮團狀陰影與支氣管肺炎型為主，C 級患者以節段型或播散型、絮團狀陰影、支氣管肺炎型為主，見表1。

表1 肺部真菌感染X 線征象和肝功能分級的關系（例）

3 討論

肝硬化患者并發肺真菌感染通常為條件性致病，由于患者自身抵抗力與免疫力受到影響，加之肝部病變治療需長期應用廣譜抗生素與激素，因此會打破機體內正常菌群平衡，從而導致寄居于機體深部組織的真菌生長繁殖，出現真菌二重感染[2]。肝炎后肝硬化患者并發的肺部真菌感染起病快，病情發展迅速，治療難度大，同時具有多種影像學表現。本研究中患者的X 線影像表現主要為：（1）支氣管肺炎型，主要出現于兩側肺下部中帶，肺紋理直徑增粗，同時密度增加，可發生融合，從而形成大片狀陰影，病情發展速度快，在形成融合的部位可發現透亮區，提示出現壞死膿腫；（2）節段型或播散型，主要表現為患者肺部存在片狀模糊影，可單發也可多發，隨著病情的加重，片狀模糊影面積不斷增加，濃度逐漸上升，可發展為多發絮狀團塊影，隨著病變嚴重程度進一步提升，陰影中可能發生多發膿腫，因此在實變影內可出現多個透亮區；（3）圓形或腫塊型，可表現為單發，也可呈現為多發，通常具有清晰完整的邊緣及較高的密度。感染首先會造成支氣管病變，再對肺實質造成侵犯，導致肺泡炎癥的出現，然后真菌會在病變部位以較快的速度繁殖，引發球形腫塊；實變中心發生壞死，引發膿腫[3]。

目前，肝炎后肝硬化并發肺部真菌感染患者的影像學診斷價值仍較高。節段型或播散型、支氣管肺炎型真菌感染的X 線表現雖然不具有較好的特異性，難以將其和細菌性肺炎或肺膿腫進行有效區分，但真菌感染的發展變化過程與另外兩者存在差異，因此可依靠短期隨訪和診斷性治療兩種方式實施鑒別。當患者發生真菌性病變后，會在病變發生的2～3 d 內出現形態以及數量改變，主要呈現為多葉侵犯，多形態或游走性浸潤[4]；在為患者實施持續抗炎治療后，病灶吸收的效果較差，甚至可能出現新病灶，患者發生真菌感染的概率較大，若為患者開展抗真菌治療，病灶則可明顯吸收。當肝硬化患者在接受X 線胸片檢查后，X 線胸片顯示其存在團塊狀或絮團狀陰影時，發生真菌感染的概率較大，但需要與結核球、球形肺炎以及肺部腫瘤進行區分鑒別。球形肺炎在X 線片上顯示為團塊狀滲出性炎癥病變，雖被稱為球形肺炎，但在實施CT 檢查時，通常并不會表現為球形，主要呈現為方形、三角錐形，不具有清晰的邊緣，可發現空氣支氣管征，通常不會出現空洞，抗炎治療可取得較好的效果。結核球出現的位置主要在兩上肺，具有清晰的輪廓，存在鈣化影，形狀為斑點狀或層狀，在鈣化灶的周邊存在衛星病灶[5]。肺部惡性腫瘤主要為孤立性存在，腫塊存在毛刺、分葉、胸膜尾征，肺部良性腫瘤則通常具有均勻的密度，光滑的輪廓，不存在衛星病灶。通常，良性腫瘤具有爆米花樣鈣化灶；若肺部存在多發不同大小的結節狀或是圓形密度影，則為轉移性肺癌的風險較高；若患者發生肺韋格氏肉芽腫，則其兩肺會出現不同大小的多發結節，且無規則的形態，在邊緣位置可發現毛刺或胸膜牽拉，在結節的內部可發現厚壁空洞，病程的發展速度較慢。若肝炎后肝硬化患者在接受胸部X 線片檢查時的結果出現異常，需要結合患者的臨床病史，同時為其實施全面的實驗室檢查，綜合判斷其疾病類型，對于可疑患者需要開展胸片復查，從而使患者得到準確診斷。

綜上所述，肝炎后肝硬化并發肺部真菌感染患者可應用X 線檢查診斷，過程中需掌握各征象的特點。