右美托咪定聯合布托啡諾對Stanford A型主動脈夾層術后鎮痛鎮靜效果觀察

曹守燕 ，高 林 ，張琪芳 ，溫曉靜 ，侯 芳 *

（1.濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603；2.濱州醫學院，山東 濱州 256603）

主動脈夾層（AD）指主動脈腔內血液從主動脈內膜破損處進入主動脈中層，使中層撕裂，沿主動脈長軸方向擴展形成真假兩腔。根據病變是否累及升主動脈，AD分為Stanford A型和B型[1]。臨床上Stanford A型主動脈夾層是一種極其兇險的心臟大血管疾病。夾層撕裂的患者疼痛劇烈，需要盡早診斷并及時進行急診手術，而手術創傷大、時間長、風險高，且術中需要體外循環支持，對患者和手術醫師都是一場巨大的考驗。術后采用良好的鎮痛、鎮靜方法可以在減少患者應激反應的同時，有效控制圍手術期收縮壓及心率，使血流動力學保持相對穩定狀態，減少術后并發癥的發生，促進患者康復。既往A型主動脈夾層術后患者經常采用丙泊酚聯合地佐辛進行鎮痛、鎮靜，兩者聯用易使患者出現呼吸抑制，甚至引起低氧血癥，因此，急需尋找更加合理的夾層術后鎮痛、鎮靜方案。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有良好的鎮靜效果，且有一定的鎮痛作用，其優點是能夠產生近似于自然睡眠的鎮靜作用，鎮靜過程中易被喚醒[2]。布托啡諾是混合型阿片類受體激動劑，在鎮痛的同時具有良好的鎮靜作用，幾乎不會出現呼吸抑制，無藥物依賴性[3]。本研究旨在討論Stanford A型主動脈夾層術后患者應用右美托咪定聯合布托啡諾的鎮靜、鎮痛效果，并與傳統丙泊酚聯合地佐辛鎮痛的效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經我院倫理委員會批準，患者知情同意，自愿參加。選取2016年8月至2018年4月于我院心血管大外科行升主動脈夾層手術治療的患者72例，性別不限，其中，男性44例，女性28例。ASA分級為Ⅱ級或Ⅲ級，需要行術后鎮靜、鎮痛治療，且治療時間大于24 h（未出現死亡等情況）。排除已知存在嚴重心臟疾病，如病竇綜合征、嚴重擴張性心肌病、血壓過低、心動過緩、慢阻肺及其他肺部基礎條件差、妊娠及既往行心臟大血管手術術后的患者，避免右美托咪定靜脈泵注給藥導致低血壓及心動過緩等不良事件；未納入意識障礙及無法自主呼吸者、對阿片類藥物耐受者及易成癮者。隨機將患者分為兩組，對照組（E組）為持續丙泊酚泵入聯合地佐辛肌注組，實驗組（EF組）為右美托咪定聯合布托啡諾組。

1.2 方法

兩組均采用常規治療控制血壓和心率。應用硝普鈉控制血壓，控制標準為70 mmHg＜BP＜120 mmHg，血壓超過該標準時輸注硝普鈉5 μg/（kg·min）；應用美托洛爾控制心率，控制標準為HR＜90次/分，心率超過該標準時輸注美托洛爾0.5 mg/kg。

術后鎮痛方案：E組先肌注地佐辛5 mg，之后以15～60 μg/（kg·min）劑量持續泵入丙泊酚，地佐辛6 h給藥一次；EF組先肌注布托啡諾10 μg/kg，隨后以布托啡諾10 μg/（kg·h）聯合右美托咪定0.3 μg/（kg·h）連續泵注24 h。兩組均采用Ramsay鎮靜與躁動評分（SAS評分），若術后SAS評分超過4分則肌注嗎啡0.2 mg/kg。

1.3 觀察指標

分別于用藥前（T0）和用藥后 5、10、20、30、45 min 及 1、3、5、8、12、18、24 h（T1～T12）記錄患者不同時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及動脈血氧分壓（PaO2）情況，記錄24 h內美托洛爾、硝普鈉以及嗎啡的用量和使用次數，并對各組患者SAS評分到達4分的次數及不良事件進行記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的統計量以均數±標準差（±s）表示；組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

比較兩組患者的性別、年齡、體質量（BMI）及急性生理學與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別n 性別（n）年齡（歲）BMI（kg/m2）APACHEⅡ評分（分）男 女E組EF組36 36 22 22 14 14 53±13 53±12 22.6±3.5 22.5±2.9 15±5 15±5

2.2 兩組術后VAS評分及SAS評分比較

兩組術后1、6、12、24 h的VAS評分及SAS評分比較差異有顯著性（P＜0.05）。兩組 VAS評分及 SAS評分在 1、6、12、24 h的時間變化趨勢較明顯，且應用右美托咪定聯合布托啡諾的EF組患者評分更理想（見表2、3）。

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

組別 術后6 h 2.81±0.25 2.04±0.16術后1 h E組EF組2.57±0.32 2.10±0.11術后12 h 2.43±0.24 1.85±0.14術后24 h 1.92±0.12 1.33±0.13

表3 兩組SAS評分比較（±s，分）

表3 兩組SAS評分比較（±s，分）

組別 術后6 h術后1 h E組EF組0.60±0.32 1.20±0.43 0.80±0.23 1.80±0.16術后12 h 1.00±0.33 1.82±0.25術后24 h 1.50±0.12 2.32±0.15

2.3 兩組用藥前心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及動脈血氧分壓（PaO2）比較

兩組用藥前（T0）HR、MAP 及 PaO2差異無顯著性（P＜0.05）。與 T0時比較，EF 組 T1～12時的 HR、MAP 降低，PaO2升高，差異有顯著性（P＜0.05）。與 E 組比較，EF 組 T0～12時的 HR、MAP 下降，PaO2升高，差異有顯著性（P＜0.05）。EF組應用右美托咪定聯合布托啡諾后，T0～4時較E組HR、MAP降低，PaO2升高（見表4）；與E組相比，EF組美托洛爾、硝普鈉及嗎啡用量下降，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組治療期間不良事件發生率無顯著性差異（P＞0.05），見表5。

表4 兩組患者各時點血氣參數比較（±s）

表4 兩組患者各時點血氣參數比較（±s）

注：與 T0時比較，*P＜0.05；與 E 組比較，#P＜0.05

指標T1T2T3T4T5 HR（次 /分）MAP（mmHg）PaO2（mmHg）E組EF組E組EF組E組EF組組別 T0 117.21±6.87 118.21±6.87 113.38±5.89#115.58±6.19 59.33±3.23 56.62±3.12#115.67±6.01 111.67±6.01#*107.79±7.25#108.92±4.95#*61.04±2.93 63.08±2.62#*109.08±8.02#100.08±8.02#*107.13±5.96 96.08±4.78#*63.71±3.99 72.96±2.96#*103.92±6.34#92.92±6.34#*101.33±5.57#90.21±5.95#*66.13±2.83 77.17±3.51#*97.96±5.65#84.46±6.06#*97.00±6.94 84.42±7.55#*67.75±3.77 79.63±3.80#*89.46±5.73#88.58±7.37#*93.54±6.49#85.63±6.01#*74.12±4.04#83.29±4.12#*

續表4

表5 兩組不良事件發生情況比較（n=72）

3 討論

3.1 兩組藥物藥理作用及作用途徑分析

Stanford A型主動脈夾層手術創傷大、時間長，且需要行體外循環，因此良好的鎮靜、鎮痛方法對于促進患者康復、減少術后并發癥的發生具有非常重要的作用。心臟手術的患者往往有恐懼、焦慮情緒，或因術后疼痛、不適而不能耐管，躁動會增加機體耗氧量，增加心臟負擔，嚴重者甚至會導致心衰。丙泊酚是一種短效靜脈全身麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復合物發揮作用，起效迅速、半衰期短，但可明顯抑制循環和呼吸，引起血壓下降[4]，進而影響患者術后康復，若反復、長期使用還可以產生耐藥性。右美托咪定是新型鎮靜藥，作用于大腦藍斑區的α2受體，可有效弱化患者生理應激反應，對呼吸、血壓、心率等影響較小，安全性較高[5-6]。布托啡諾屬于混合型阿片類鎮痛藥，能有效激活阿片肽受體，抑制中樞神經信號傳導，起到阻滯疼痛感覺傳導的作用[7]。既往研究表明，布托啡諾聯合右美托咪定用于ICU患者，可發揮較好的鎮靜、鎮痛效果，提高患者耐受性，減少藥物不良反應[8]。通過比較藥理及作用途徑，我們發現右美托咪定聯合布托啡諾鎮痛、鎮靜效果更佳。

3.2 右美托咪定聯合布托啡諾對Stanford A型主動脈夾層術后鎮痛、鎮靜效果分析

本研究結果顯示，在應用鎮痛、鎮靜藥物最初的30 min內，EF組較E組HR、MAP降低，PaO2升高，且EF組在各時點的鎮靜、鎮痛評分均優于E組，達到預期鎮痛、鎮靜效果目標時間短，說明右美托咪定聯合布托啡諾對于緩解主動脈夾層術后患者疼痛更加迅速，接近標準鎮靜狀態的時間更短，能夠更快更有效地達到標準鎮靜、鎮痛狀態。低劑量的右美托咪定緩慢給藥時，可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經傳導，提高迷走神經活性，導致血壓及HR緩慢下降，減少心血管反應、提高鎮痛效果[9]，而研究過程中并未發現因右美托咪定導致的低血壓及心動過緩等不良事件。本研究結果顯示，與E組比較，EF組各時點 HR、MAP均下降，PaO2升高，差異有顯著性（P＜0.05），證明EF組患者的血流動力學狀態更加穩定，說明應用右美托咪定聯合布托啡諾的鎮靜及鎮痛效果優于丙泊酚聯合地佐辛。

綜上所述，右美托咪定聯合布托啡諾應用于Stanford A型主動脈夾層術后患者具有良好的鎮靜、鎮痛效果，可較好地維持患者術后血流動力學狀態，值得在心血管外科推廣。