淺談如何發揮模擬訓練在診斷學教學中的優勢

陳玉娟 ，譚 穎 ，宋素貞 *

（1.山東中醫藥大學第二臨床學院，山東 濟南 250001；2.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

自20世紀90年代以來，模擬技術因其安全、高效、能提高學生學習興趣、節約教學資源等優勢，在國內醫學院校得到廣泛應用。近年來，許多高等醫學院校、醫院設立了臨床技能中心，但普遍存在設備使用效率低、教學質量有待提升的問題[1]。如何提高儀器設備使用效率，充分發揮模擬訓練在醫學教育中的優勢是目前急需解決的問題。診斷學是連接基礎與臨床的橋梁學科，為各門臨床課程的學習打下重要基礎。模擬訓練在診斷學教學中的優勢也是顯而易見的，如可以避免醫療風險，讓學生在高度仿真的訓練過程中提高實踐技能。如何利用現有資源，充分發揮模擬訓練的優勢十分重要，例如采用合理的教學方法與先進的教學模式等。現就診斷學教學過程中遇到的問題和解決方法，簡單綜述如下。

1 問診

在講授癥狀、問診、病歷書寫等內容后，可進行問診模擬訓練，標準化病人（SP）[2]、診斷教學軟件等是常用手段。在問診模塊，學生可用語音或文字方式向虛擬病人提問，系統自動對學生提問進行評判，如有錯誤，學生需要重新提問。學生可以通過與虛擬病人交流完成問診，反復演練掌握問診技巧。李彩麗等在診斷學見習過程中比較3種問診方式的效果，將學生分為3組：學生標準化病人組（SSP組）、病人組（直接問診）、模擬組（教師示范問診后，學生之間互相問診），結果顯示，SSP組和模擬組問診依從性比病人組高。在學習效果方面，3組自評分數無明顯差異，SSP組和病人組教師評價明顯高于模擬組，但是SSP組與病人組之間無明顯差異[3]。馬洪明等開發了診斷學問診訓練軟件并對應用效果進行調查分析，結果顯示問診訓練軟件組比常規組問診技巧掌握得好，且存在顯著性差異[4]。問診訓練可以單獨進行，也可以與查體訓練聯合，我們對SSP聯合心肺腹模擬人的教學效果調查顯示，該方法能提高學生學習興趣，使學生全面掌握實踐技能，提高接診能力[5]。

2 查體

在講授體征的概念、特點與臨床意義，播放相關音頻或視頻資料后，可進行模擬訓練。也就是說，學生必須掌握理論后才能進行體征模擬訓練。教學時常用的是心肺腹模擬人，該模擬人可以在短時間內顯示全部體征，這是臨床見習、實習都難以做到的。實驗課上帶教教師常挑選重點、典型體征，讓學生反復聽診，之后讓其先觀察，然后說出體征名稱，以達到自我測試的目的。上海醫學院將真實病例應用于臨床技能教學，即設置接近臨床的真實場景，學生在對SP問診和查體后，再到相關模擬人（模型）上進行相應操作，訓練過程更符合臨床工作流程。這種訓練模式還可以使學生在進入臨床實習前就初步了解臨床診治過程，進行自主學習[6]。

3 心電圖

心電圖模擬實驗教學最常采用的方式是同學間互相做心電圖。學生普遍反映做心電圖不難，難的是分析心電圖、進行診斷。大部分學生所做的為正常心電圖，在同學間互相做心電圖寫出報告后，帶教教師可以對正常心電圖的特點進行總結，之后發一套臨床常見的異常心電圖或者是含有異常心電圖的臨床病例，要求學生以組為單位展開討論，與正常心電圖比較，寫出診斷依據，完成心電圖實驗報告。此外，還可以應用心電圖教學軟件[7]。該軟件可形象顯示心臟三維解剖結構，動態演示心電向量在不同導聯的投影，使學生理解正常與異常心電圖形成的原理。同時，此軟件還可演示各種異常心電圖，學生不僅能利用其練習，還能進行測驗。

4 穿刺訓練

大部分穿刺訓練是在模型（仿真穿刺模擬人）上操作，學生對該教學手段評價較高，不少學生建議在診斷學教學中增加這部分內容[8]。邵錦霞等總結了仿真穿刺模擬人的優勢：（1）可減輕臨床教學壓力；（2）激發學生學習興趣；（3）讓課堂更接近臨床，提高穿刺訓練效果。其缺點主要為：與真實穿刺還有一定差距，儀器維修困難、花費高，不利于醫學生醫德醫風培養[9]。全計算機虛擬仿真穿刺系統可以模擬胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺的整個操作過程，從患者體位、器械的選擇，到消毒、鋪巾，乃至最后穿刺收集液體的整個過程都能模擬，學生可以選擇某項操作反復練習。該系統應用實時交互性力反饋模擬系統，可以模擬穿刺過程中的突破感，為學生提供真實的訓練環境，學生在操作的同時可以觀看進針橫截面視圖，包括進針的位置、方向和角度等，穿刺感較真實，難度系數可調。此外，該系統可模擬各種意外情況，提高學生應對能力。但整個過程無器材實物，在培養基本操作技能方面有所欠缺[10]。王芳俠等認為虛擬腰椎穿刺術教學系統具有如下優勢：零風險，可重復性好，適用范圍廣，費用低，沉浸感強，可行性強等[11]。

胸腔穿刺中最常用的是中心靜脈導管置管，腹腔穿刺最常用的器械是輸血器，教學時可進行示教及演練。醫學模擬訓練的目的是模仿臨床診療過程，緊密聯系實際，對于改進的技術也應及時說明，這樣才能避免穿刺訓練與臨床應用脫節。

傳統的胸腔穿刺訓練簡單、易操作，缺點是需兩人參與，穿刺效果易受咳嗽、呼吸及體位變化的影響，且易出現氣胸、血胸等并發癥。傳統胸腔穿刺抽氣或放液往往需要多次操作，給患者造成極大痛苦，也增加了感染機會。中心靜脈導管材料先進，對周圍組織刺激小，在體內受熱后會變得柔軟，容易被患者接受，由于材料組織相容性及順應性好，可長期留置，除了導管容易堵塞的缺點外，可以避免傳統穿刺的所有缺點，長期留置可減輕反復穿刺的痛苦，減少氣胸、血胸等并發癥的發生[12]。腹腔穿刺時常用輸血器引流，可用調節夾調節滴速，使腹水緩慢流出，既能防止腹壓驟減，又能預防反復穿刺造成的感染[13]。

5 臨床思維培養

20世紀后期，美國開始研究計算機模擬病例（computer-based Casesimulations，CCS），1999 年 11 月將其應用于國家執業醫師資格考試第3階段[14]。目前，CCS在國內處于起步階段，各種軟件陸續出現，并在醫學高等院校應用。臨床思維訓練軟件可以與查體模擬訓練（如心肺腹模擬人）一起應用[15]，也可以單獨使用，其特點有：學生、教師和管理者可隨時隨地訪問，支持電腦、平板和手機訪問，支持教師上傳自定義病例，具有考試、考后分析、學生學習痕跡管理等功能。CCS更接近臨床真實工作情景，能夠激發學生學習動力，提高臨床思維能力。舒妮等將CCS應用于內科學教學受到師生廣泛好評，學生病例分析能力、內科學考核成績均有提高。通過隨機采訪和問卷調查發現，學生普遍反映分析能力、語言表達能力、自主學習能力、團隊協作能力、解決實際問題能力均明顯提高[16]。陸耀紅等將CCS應用于內科實習，并進行調查分析，發現在出科考試成績、問診能力、病史書寫質量方面，CCS組得分與對照組有顯著性差異；而兩組在問診技巧、溝通交流方面沒有顯著性差異，CCS組總體評價高于對照組[17]。

總之，診斷學模擬訓練的目的是通過反復學習、練習、考核，增強學生臨床能力，這樣不僅有助于其考取執業醫師資格、通過住院醫師規范化培訓，而且為臨床實習和今后就業打下堅實基礎。