血清胱抑素C、NIHSS與首發急性腦梗死患者卒中后抑郁相關性分析

邢立棉，李巖松，蘇東風

(錦州醫科大學解放軍北部戰區空軍醫院 a.研究生培養基地; b.神經內科, 遼寧 沈陽 110042)

近年來，腦卒中已成為全球第三大死因，且首發腦卒中人數明顯增加，腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩類，其中缺血性腦卒中約占70%[1]。卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)為一類腦卒中后常見的情感障礙性綜合征，主要表現為一系列以情感低落、興趣缺失為主的抑郁癥狀及相應的軀體化癥狀[2]。有研究發現PSD綜合發病率約為30%[3]。PSD的病理生理過程十分復雜，其由腦組織缺血引發的神經生物學障礙以及心理社會困擾共同作用引發。額葉-基底節-腦干通路損傷引起單胺類神經遞質系統破壞、急性缺血性腦卒中神經組織損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸應激激活、能量代謝改變(線粒體功能障礙，氧化應激)等均參與PSD的病理生理過程[4]。PSD的危險因素有很多，包括卒中的嚴重程度、個人精神疾病史、家族精神疾病史、社會和家庭支持、年齡、認知功能障礙、神經質、獨立生活能力等[5]，近年對于NIHSS和血清胱抑素C(serum cystatin C，Cys C)與PSD的關系成為研究熱點。本文就此進行研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2019年1月1日至2019年6月30日于我院神經內科住院治療的首次發病的急性腦梗死患者101例，均為連續入組。其中男74例，女27例，年齡35～79歲，平均(63.11±9.65)歲。在發病后1個月時診斷為PSD的患者37例，男25例，女12例，年齡35～79歲，平均(65.78±11.23)歲，發病率36.6%，其中輕度抑郁19例(51.4%)，中度抑郁13例(35.1%)，重度抑郁5例(13.5%)。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡≥18歲，且≤80歲；缺血性腦卒中診斷：所有納入患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中急性腦梗死的診斷標準；卒中發病后7天內入院；急性缺血性腦卒中為首次發作，既往無缺血性腦卒中及出血性腦卒中病史；患者需能完成1個月隨訪，且可以完成漢密爾頓抑郁評分量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD)；排除高尿酸血癥、痛風及相關代謝疾病；所有患者均自愿加入本研究且取得家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：年齡>80歲，<18歲；既往有個人精神疾病史及家族精神疾病史；既往出血性腦卒中或缺血性腦卒中病史；有抗抑郁藥物或抗精神疾病藥物服用史；合并嚴重心、肺、腎、肝、惡性腫瘤等疾病及其他嚴重軀體疾病；合并有意識障礙、嚴重失語、嚴重聽力障礙、智力障礙、理解障礙等不能配合完成者；有酒精、毒品及其他藥物濫用史。

1.3 臨床資料

1.3.1 一般資料 入院后收集符合納入標準的患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、心房顫動史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史等臨床資料。

1.3.2 實驗室指標測定 入院后第二天對所有研究對象空腹抽取靜脈血，檢查肝腎功能、血脂、血糖、電解質等生化指標，并收集血清胱抑素C指標。

1.3.3 美國國立衛生研究院卒中量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) 入院后2小時內對所有患者完善NIHSS并記錄，以評定其神經系統損傷程度。NIHSS量表為目前臨床中應用最廣泛的缺血性腦卒中神經功能損傷評定量表。該量表從意識、眼球運動、視野、肢體運動、感覺、反射、語言、構音障礙、肢體共濟等11方面對神經系統功能進行評定。通常0～5分為輕度卒中，6～20分為中度卒中，21分以上為重度卒中。

1.4 分組及評估工具 由兩名經過訓練的神經內科醫師對患者發病后1個月進行評估。參照《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[2]診斷標準，判斷研究對象有無抑郁，并根據判斷結果分為PSD組和non-PSD組。并應用HAMD 17項評分版本對PSD組患者進行評分，測評抑郁的嚴重程度。HAMD 17評分結果，分數為>7分且≤17分為輕度抑郁，評分>17分且≤24分為中度抑郁，分數>24分為重度抑郁。依據HAMD17結果將PSD組分為輕度PSD組和中重度PSD組。HAMD由Hamilton于1960年設計制定，為目前臨床中應用最廣泛的經典抑郁癥狀他評量表，適用于有抑郁癥狀的成年患者。該表主要從焦慮/軀體化、認識障礙、阻滯、體重、睡眠障礙、絕望感、日夜變化等7類因子進行評定。據報道該量表的有效度為0.65～0.90[7]。

2 結 果

2.1 基礎資料與病史比較 3組在吸煙史、飲酒史、性別、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)，且3組對象在糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動、高血脂等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 NIHSS、Cys C水平比較 3組間NIHSS及Cys C水平差異有統計學意義(P<0.05)，且中重度PSD組的NIHSS、Cys C水平大于輕度PSD組及non-PSD組；輕度PSD組NIHSS、Cys C水平大于non-PSD組(P<0.05)，見表2。

表1 3組基礎資料與病史比較

注：*：采用Fisher確切概率法

表2 3組NIHSS與Cys C比較

注：與non-PSD組比較，*P<0.01；與輕度PSD組比較，#P<0.01

2.3 R/S相關性分析 首次急性腦梗死患者NIHSS、血清胱抑素C水平與HAMD17評分呈正相關(r=0.766，r=0.511，P<0.05)，見表3。

表3 HAMD17評分和各指標相關性分析

2.4 Logistic回歸分析 將是否出現PSD作為應變量，將上述有統計學意義的NIHSS、Cys C作為自變量，進行logistic回歸分析。NIHSS及Cys C為PSD發生的獨立危險因素，見表4。

表4 PSD的logistic回歸分析

3 討 論

PSD為腦卒中后常見的并發癥，該病除神經系統損傷引發的軀體障礙外，以情緒低落、興趣缺失的抑郁癥狀為主，為一類情感障礙性疾病[2]。國外學者對PSD發病率進行Meta分析，發現其發病率有較大差異性，這可能與診斷標準模糊、實驗方法、隨訪周期及隨訪人群特征有關[8]。我國2016年出版的PSD臨床實踐的中國專家共識中提到：“PSD可以發生在卒中后急性期(<1個月)，中期(1～6個月)和恢復期(>6個月)，發病率分別為33%、33%和34%”[2]。本研究結果顯示在符合入組的101例患者中，缺血性腦卒中發病后1個月時有37例診斷為PSD，發病率為36.6%且以輕度抑郁為主，這與上述研究相符和。

當前，PSD發病機制尚不清楚，主要有神經遞質學說、神經內分泌學說、神經解剖學說、炎性細胞因子學說、遺傳背景及社會心理學說等幾種，這幾種機制不是獨立存在，可能是相輔相成[9]。其中神經遞質學說和神經解剖學說是指，大腦內存在控制情緒的重要環路系統即邊緣-皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦環路(limbic-cortical-striatal-palldal-thalamic circuit, LCSPTC)，該環路涉及額葉、基底節區、蒼白球、丘腦、扣帶回、角回、海馬區等重要結構，這些結構中均存在大量的去甲腎上腺素能神經元以及5-羥色胺能神經元，當這兩種神經元受到損傷時，導致5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)及多巴胺(dopamine, DA)系統受損，引起體內NE和5-HT含量降低，進而引發PSD[10]。有學者[11]研究發現與對照組比較，PSD患者血清和腦脊液中5-HT明顯降低。臨床上應用選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)、NE及特異性5-HT能抗抑郁劑(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA)等藥物治療PSD后取得不錯療效，這也側面支持上述機制[12]。近年關于NIHSS、Cys C與PSD關系成為研究熱點。

NIHSS已經成為臨床中評價缺血性腦卒中神經損傷程度應用最廣泛的量表，其操作簡單可在短時間內做出評價，能很好地評估神經系統損傷程度，并對是否存在血管閉塞及閉塞血管的位置有一定預測性[13]。國外學者[14]將奧平頓預后量表(Orpington Prognostic Scale，OPS)和NIHSS量表對腦卒中患者未來功能狀態預測價值進行對比時發現，入院時NIHSS對患者未來功能狀態預測價值低于OPS。入院時NIHSS越高缺血性腦卒中神經功能損傷越重，患者身體機能受到的損傷越大，患者需要外界的幫助就越大，這對患者心理沖擊大，易出現負面情緒[15]。國內學者[16]對NIHSS和PSD關系進行研究發現，NIHSS越高PSD患病概率越大，這與本研究結果一致。本研究結果提示，中重度PSD組及輕度PSD組NIHSS明顯高于non-PSD組，且中重度PSD組較輕度PSD組NIHSS顯著增高(P<0.05)，將NIHSS與抑郁程度趨勢行相關性分析，結果顯示NIHSS和抑郁程度呈正相關(r=0.766，P<0.05)，且NIHSS為PSD發生的獨立危險因素。

Cys C是一種反映腎臟功能的敏感指標，其以恒定速度產生于全身有核細胞。研究[17]發現大腦小動脈和腎臟入球小動脈在解剖基礎及功能上有一定的相似性，且在動脈粥樣硬化的早期Cys C參與了破壞血管壁的過程。有學者[18]發現CysC可以和α蛋白在腦小動脈壁周圍結合形成淀粉沉淀物，這參與了認知功能障礙的病理過程。另有學者[19]在研究伴有PSD的不同類型缺血性腦卒中與認知功能障礙時發現，PSD的發生與缺血性腦梗死患者出現認知功能障礙有關，且前循環梗死患者更容易出現PSD。研究證實[20]Cys C水平與認知功能障礙嚴重程度呈正相關，Cys C可能通過引發認知功能障礙的過程參與PSD的病理過程，這需要進一步研究證實。國內學者[21]研究發現Cys C水平和PSD的發生及嚴重程度呈正相關。本研究發現輕度PSD組、中重度PSD組的血清胱抑素C水平明顯高于non-PSD組(P<0.05)，且中重度PSD組血清胱抑素C明顯高于輕度PSD組(P<0.05)，經相關性分析發現Cys C濃度和抑郁程度呈正相關(r=0.511，P<0.05)，且高濃度Cys C為PSD發生的獨立危險因素，這與上述研究結果相符合。

PSD的發生與NIHSS、Cys C呈正相關。臨床中可以通過測定上述指標，預測急性腦梗死患者出現PSD的風險，有助于臨床醫師早期干預。