麻醉危機資源管理模擬教學在本科生教學中的應用與發展前景

蔣維 苗壯

摘 要：傳統教學模式已不能滿足麻醉專業學生在本科教學階段的培養目標，臨床麻醉教學的理論和實踐難以結合，學生臨床麻醉技能難以提高。但智能模擬教學因其實用性、科學性等優點彌補了傳統教學的不足，通過模擬臨床麻醉中常見的不良事件如過敏性休克、困難氣道等提高學生處理危機事件的能力，加強學生對麻醉危機的理解、預防和管理能力，為日后從事臨床工作奠基，有較大的發展前景。

關鍵詞：麻醉危機資源管理;模擬教學;本科生

麻醉的臨床工作面臨的“危機事件”較多， 對醫生的基礎知識和臨床能力等要求非常高。 當麻醉醫生工作勝任力缺乏時會出現認知不足，延誤病情，甚至做出錯誤的判斷，嚴重影響患者的預后和轉歸，甚至危及生命。

而麻醉學是一門理論性和實踐性非常強的綜合學科，融合了內科學、外科學、人體解剖學、藥理學、病理生理學和生理學等多學科知識。此外隨著國民對醫療水平要求的提升，對麻醉專業醫生及學生的技術水平提出了更高的要求，而臨床操作機會卻相對降低，對醫學生的培養提出了新的挑戰。而模擬教學恰恰能適應臨床教學的需要，幫助提高當代醫學生的操作水平，文章將對其與傳統教學的區別及利弊、其在麻醉學專業本科階段的開展形式、存在問題及發展前景作出論述。

一、傳統教學與模擬教學的區別及利弊

傳統教學是以教師為中心、以書本和課堂為中心，老師向學生傳授知識為主要形式的一種教學模式。在教學過程中師生相互呼應配合，老師可掌握上課的方式、進度和節奏，既有利于老師對課堂的組織管理和控制也便于學生進行針對性的學習，但這種較為刻板被動的教學模式容易導致學生的主動性和創造性被壓抑和禁錮。

臨床麻醉危機模擬教學是利用各種模擬手段和技術，再現各種臨床麻醉工作中的場景如困難氣道、過敏性休克、局麻藥中毒、呼吸心跳驟停等，不涉及對學生的人身傷害以及導致其他嚴重不良危害，讓學生在整個過程中學會有效溝通、反復重新評估患者情況、善于團隊合作、明智地分配注意力，以提高麻醉學本科教育的整體水平和發展潛能。與臨床傳統教育方式相比，智能模擬教學具有許多優點如安全性，可重復性、高效性、多功能性、高可控性、低成本性，不僅可模擬人的心跳、呼吸、脈搏等，還可模擬多種疾病特征。

二、麻醉危機資源管理模擬教學在本科生階段的開展形式

（一）模擬教學工具與教學手段

危機資源管理模擬教學中使用到的教學工具有多種，形式不一，主要包括傳統教具、高仿真模擬人、翻轉課堂互聯網+軟件、VR模擬等。基于我國基本國情，主要采用前兩種教具進行教學，前者有臨床麻醉工作中常見的各種導管如氣管導管、鼻導管、胃引流管等，后者則是通過在實驗室使用經過編程設計、計算機控制的高仿真模擬人，運用聲音、觸覺、監測等多種教學手段，為醫學生提供均有可能在臨床工作中出現的突發狀況、搶救等真實情景，老師將選取的病例進行編程設計，置入SimMan3G 模擬人，模擬人的各項生命體征如血壓、心率、脈搏血氧飽和度等可根據術中手術情況、麻醉醫生處理情況發生改變。使用真人扮演患者或利用仿真度較低的模擬人也可用于常規模擬教學，但是，有研究表明使用高仿真模擬人對提高整個團隊在緊急情況下的應變能力效果更好。由于法律和倫理問題的限制，在病房、手術室和麻醉間等床旁及手術床邊的現場教學手段相對不樂觀。

（二）臨床常見麻醉危機事件的篩選

病例的篩選以麻醉學本科階段教材《麻醉解剖學》、《麻醉生理學》、《臨床麻醉學》作為參考，選擇實際臨床工作中可能導致不良后果與并發癥嚴重危及患者生命的不良事件，主要包括失血性休克、過敏性休克、圍術期急性心功能衰竭、困難氣道、麻醉后蘇醒延遲、圍術期惡性心律失常、全脊髓麻醉、急性心肌梗死、圍術期低體溫、彌漫性血管內凝血，以其作為主要教學內容。除了以上十大不良事件，還包括膽心反射、眼心反射、局麻藥中毒、顱內高壓等涉及各類型手術的常見情況。

（三）模擬教學方法

教學多采用理論授課+臨床麻醉技能培訓+麻醉危機資源管理模擬教學相結合的方式展開：（1）理論授課：講述麻醉方式、麻醉藥物對正常人體生理功能的影響以及病理情況下麻醉方式及藥物的選擇，各類型手術麻醉相關注意事項，誘發麻醉危機的可能原因及處理原則。（2）臨床麻醉技能培訓：包括困難氣道的識別、可視喉鏡和纖支鏡引導下氣管插管、神經從阻滯、中心靜脈穿刺置管和心肺復蘇等。（3）麻醉危機資源管理模擬教學：老師給學生提供一個病例，學生在沒有任何提示的情況下通過已學知識在SinMan3G 模擬人身上互相配合進行操作，操作完畢后同學和老師可對操作者的所有處理步驟進行提問，隨后由老師點評并進行總結，指出處理不當之處，給出正確的處理措施，然后同學再次進行模擬操作。

（四）考核標準和效果評價

為對本專業學生學習效果進行綜合的評價分析、促進臨床麻醉教學工作的順利開展，必須建立可行的能體現學生綜合能力的考核標準和教學效果評價指標。考核成績多由三方面組成：（1）理論知識考核;（2）麻醉臨床技能考核;（3）非技術能力的評價。

臨床麻醉技術能力方面多采用客觀結構化臨床考試（OSCE），又稱臨床多站式考試（MSE），是由Harden RM等于1975年首次提出的一種考核形式，OSCE并不是某一種具體的考核方法，它只是提供一種客觀的考核框架，具體內容可根據各個醫學院校和機構制定相應的考核方法，具體考核學生的臨床操作技能、人文關懷及應變能力等。近年來國內各大醫學院校在醫學生不同階段均逐漸開設OSCE考試，如本科階段、住培階段及醫師考核等，從考試的信度和效度方面均評價較好，得到師生的一致認可。

非技術能力方面是由考核教師對學生在緊急情況的各種能力表現根據標準給予評分，常采用麻醉醫師的非技術技能評分系統，評估主要包括4個方面：任務管理、團隊合作、情勢判斷覺察、決策，各項評估內容以5分制計算：優秀、良好、一般、較差、很差，分別賦予分值5、4、3、2、1。危機化管理與非技術能力緊密相關在大量的臨床麻醉實踐中等到證實。早期的安全研究表明在風險較高的行業安全事故的發生常常與非技術技能的不足有關，這一點在Cooper和 Runicman的研究中均證實，80%以上的麻醉不良事件的發生涉及到人為因素。在實際的臨床麻醉工作中， 即使是專業技術水平很高的麻醉醫生也會不可避免的出現決策或合作失誤對病人造成不可挽回的傷害。最后以調查問卷的形式獲得學生關于臨床麻醉危機資源管理模擬教學方面的意見和建議以便及時作出相關的教學調整。

三、危機資源管理模擬教學在麻醉學專業教學中存在的問題及發展前景

（一）模擬教學在本科階段的發展現狀

智能模擬教學不僅可以幫助改善臨床資源緊張的問題，而且還能更加直觀的貼近臨床操作環境，且不存在侵犯病人隱私等情況，也不需要占用大量人力資源，為學生提供了一個低風險可操作的條件和環境，基于以上優點，模擬教學在各大高校廣泛開展，除了麻醉專業，還廣泛應用于婦產科、骨科、急診科、兒科和新生兒科等。已經成功舉辦了數屆的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽和臨床執業醫師資格考試中均應用了模擬技術和手段進行臨床技能的考核與評價，這在很大程度上促進了各院校各專業標準化模擬教學的建設。

（二）模擬教學存在的問題

盡管模擬教學有許多值得認可的優點，但是也存在些許問題需要持續完善，比如：（1）模擬人的身體結構與患者存在差異。（2）模擬出來的各種臨床表現和體征都是較為標準化的，缺乏個體差異性。（3）僅能模擬出某一疾病的典型特征，不能反應出患者的全身狀態、不能夠與醫務人員進行語言交流。只有隨著模擬技術的不斷改良才能讓醫學生真正的體會切合實際的診療過程，以便在以后的臨床工作中做到淡定從容。

（三）模擬教學的發展前景

與傳統教學及病例討論比較，模擬教學具有更好的可操作性，既增強了同學們對理論知識的理解、及時發現自己的不足，也將理論與實踐相結合，顯著提升了團隊合作能力、危急時刻的決策能力和工作效率，增加了成功救治患者的幾率。基于臨床麻醉危機化管理的引入， 在教學過程中培養發現和解決問題的能力及與術者和護士協調、溝通的能力，使學生在今后的臨床麻醉實踐中能夠預防危機事件的發生、臨危不亂為患者保駕護航。從發展動態來看，智能模擬人教學體系在醫學臨床教學工作中呈現上升趨勢，為實現問題導向教學、臨床精準教學提供了新的方向。

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*通訊作者：苗壯，大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科。