甘露醇全程管理在惡性腫瘤椎體轉移調強放療中的作用

陳嬋娟，陳秋華，鐘建雄，胡永紅

（1.江門市新會區人民醫院 腫瘤科，廣東 江門 529100；2.中山大學附屬腫瘤醫院 放療三區，廣東 廣州 510060）

癌癥已成為一種慢性疾病，骨組織是繼肺和肝組織之后，在實體腫瘤轉移好發部位中列第三位。骨轉移瘤可累及全身骨骼，但主要分布在中軸骨，如脊柱、骨盆和肋骨，5%～10%的患者在病程中會發生椎體轉移，臨床上常表現為局部疼痛、病理性骨折、高鈣血癥，可出現相應節段的神經壓迫癥狀，超過70%的患者會出現劇烈而持續性骨痛，是影響患者自主活動能力和生活質量的主要因素[1]。放療可以緩解疼痛、防止病理性骨折、阻止局部病變進展，且有可能恢復或逆轉神經損傷[2]。提高病人的生活質量[3]。調強放療進一步提高了放射治療的適形度和放療的精準性，使殺死腫瘤細胞的效果增加，并減少了周圍器官的放療反應[4]。盡管如此，放療期間仍要結合脫水治療，以緩解放療后局部水腫加重、脊髓壓迫加重的風險[5，6]。我們對確診為椎體轉移瘤的患者在調強放療的基礎上應用甘露醇并全程管理，取得良好的效果。現分析報告如下。

資料與方法一、一般資料 選擇我院2018年4月-2019年11月經病理確診的惡性腫瘤并有椎體轉移患者42例，男28例，女14例，年齡27歲～75歲，平均（48±1.26）歲，其中肺癌8例、胃癌2例、肝癌1例、胰腺癌2例、乳腺癌18例、卵巢癌5例、前列腺癌6例。2組患者隨機分為治療組與對照組。納入標準：1.均有病理學及影像學診斷確診，椎體轉移瘤由MRI 證實，椎體轉移數≤3 個，有放療指征。2.接受放療前均有中度以上癌痛和/或肌力下降在IV級以下。3.治療前簽署放療知情同意書，配合治療，具有明確的意識。排除標準：1.患者KPS 評分小于60 分。2.預計生存時間小于3月。3.放療前存在II 度以上的骨髓抑制。4.懷孕階段及哺乳期婦女。5.未滿18周歲兒童。6.沒有法定監護人患者。7.存在心、腎功能不全患者。兩組病人在病種、病灶數、性別、年齡方面差異無統計學意義。

二、治療方法 2組患者均有病理學及影像學診斷確診，有放療指征，均接受調強放療：DT 30-45Gy/9-15F,單次分割3-4Gy。觀察組在第一次放療2d 前開始給予甘露醇125mL QD 脫水干預治療，放療開始后評估患者疼痛、下肢肌力情況，其中一項主訴或體征加重時予甘露醇125mL Q12H加強脫水治療，直至患者疼痛降級或肌力提高1級以上＞2d 減量（甘露醇125mL QD），患者疼痛＜3 分或肌力提高1級以上持續＞3d 停用脫水，放療前后疼痛及肌力無加重患者于放療結束當天停用甘露醇；如果放療前有脊髓壓迫、肌力＜3級患者適當應用激素治療。對照組在放療開始后患者疼痛加重或下肢肌力較前下降時再使用甘露醇和/或激素治療。2組患者在脫水期間均監測生化（電解質、腎功能）變化。2組患者均使用雙膦酸鹽治療。

三、觀察方法 觀察并記錄在放療結束后1月2組疼痛改善、下肢肌力提高、下床活動率及生存質量的情況。疼痛評估使用主訴+面譜評分法，1-3 分：輕度，4-7 分：中度，8-10 分：重度）；參照Karnofsky 評分（Kps） 評價生存質量（QOL）：KPS 評分增加大于l0 分為有效，減少10分為無效。

四、統計方法 應用SPSS19.0 統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

結 果觀察組疼痛改善、下肢肌力提高、下床活動率明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組順利完成放療例數明顯高于對照組（P＜0.05），治療組患者的KPS 評分情況與對照組相比均有統計學差異（P＜0.05），見表1。2組患者均沒有出現明顯電解質紊亂或腎功能損害情況。

討 論椎體轉移瘤是人體各種惡性腫瘤轉移的常見部位之一，疼痛是最常見的癥狀。椎體轉移瘤因為腫瘤壓迫骨膜韌帶、神經或破壞椎體結構，不僅引起病人長期難以忍受的劇烈疼痛，而且腫瘤發展壓迫脊髓和椎骨破壞，極易造成病人椎管神經壓迫椎體病理性骨折引起截癱。因此對于椎體轉移瘤，如何盡快減輕疼痛，預防椎體骨折是治療的重點。放療是椎體轉移瘤最有效的治療手段，不僅可以緩解疼痛，而且可以從根本上治療椎體轉移瘤，降低脊髓壓迫癥，骨折截癱等不良事件的發生，從而提高病人的生活質量[7，8]。調強放療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT） 治療椎體轉移瘤，通過放療計劃的逆向調強，最大限度保護脊髓，同時增加轉移椎體的照射劑量，提高椎體的放療劑量可以提高治療療效，提高局控，改善病人生活質量。但放療2～3次后，局部組織充血、水腫，疼痛會加劇，干擾患者治療的信心；如果放療期間有明顯的疼痛加劇，應警惕病情惡化或發生病理性骨折，如何避免放療后水腫加重對脊髓的二次傷害、保障放療的順利進行、提高患者依從性，是放療醫師需要綜合考慮的問題[9]。甘露醇是一種常用且高效的單糖滲透性脫水劑。在人體內不被代謝。因它不易從毛細血管透人組織。故能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移，降低組織內壓力，并能降低細胞內水腫，是臨床上常用的脫水劑[10-12]。

表1 2組癥狀改善及生存質量比較分析表

本組在椎體轉移調強放療患者中使用甘露醇并進行全程管理，有效保障放療的順利進行，改善疼痛、提高下肢肌力，從而有效提高患者下床活動率，明顯提高患者的生存質量，沒有發生明顯不良反應，值得臨床推廣。但止痛藥、放療分割方式及次數是否對結果有影響，尚需進一步的隨機研究、分析。