呼出氣一氧化氮診斷老年小氣道功能障礙的應用價值

董燕 王曉玲 倪瑾華 劉后芹

(1連云港市第二人民醫院老年醫學中心，江蘇 連云港 222006；2張掖市人民醫院呼吸內科；3上海交通大學附屬瑞金醫院呼吸與危重癥醫學科)

呼吸道在炎性刺激因子如輔助性細胞(Th)2、白細胞介素(IL)13的作用下致氧化氮合酶的濃度增加，進而產生呼出氣一氧化氮(FeNO)，可以作為氣道炎癥生物標志物〔1〕，FeNO>0.05 μg/ml很可能提示嗜酸性粒細胞炎癥。FeNO增高因素主要包括嗜酸性粒細胞支氣管炎〔2～4〕、過敏及過敏性鼻炎〔5,6〕。近年來，FeNO檢測在哮喘〔3,7～9〕、鼻炎、氣道高反應的診治中廣泛應用〔6,10〕，指導吸入糖皮質激素(ICS)的使用〔11〕。但在老年人群中FeNO與小氣道通氣功能障礙(SAVD)的相關性研究報道較少。本研究主要探討FeNO與老年SAVD的相關性，指導支氣管舒張劑的使用。

1 資料與方法

1.1對象 橫斷面研究，連續入選上海交通大學附屬瑞金醫院呼吸與危重醫學科2017年1～10月門診老年患者297例，年齡60～86歲，平均67.31歲，其中男113例，女184例。患者均因咳嗽2 w以上或氣喘或哮喘病史就診，排除心力衰竭、腫瘤、肺栓塞所致上述癥狀者。

1.2器材 檢測儀器 NIOX MiNO Aerocrine(瑞典)，MXS-Body Diffusion(上海偉亞醫療儀器有限公司)，ERGOCARD HYPAIR(CH4)(比利時麥迪Medisoft公司)

1.3方法 本研究經我院倫理委員會批準，患者均知情同意。對297例入組患者進行問診，記錄近1 w是否吸煙、是否有ICS史。測定肺通氣功能、舒張功能和FeNO。分別測得FeNO值，舒張試驗陽性或陰性結果(簡稱舒張試驗)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)，舒張試驗測試前、后FEV1/用力肺活量(FVC)(簡稱FEV1/FVC、FEV1/FVC2)，25%肺活量最大呼氣流量(MEF25)，MEF50，MEF75。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行多元線性回歸分析、t檢驗、χ2檢驗及偏回歸分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結 果

2.1FeNO與哮喘的關系 根據是否有哮喘將患者分為哮喘組和非哮喘組。哮喘組FEV1、FEV1/FVC、FEV1/FVC2、MEF25、MEF50、MEF75明顯低于非哮喘組(P<0.05)；而FeNO明顯高于非哮喘組(P<0.05)。兩組年齡和性別差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2FeNO與肺功能的關系 FeNO與吸煙、FEV1/FVC、FEV1/FVC2、MEF25、MEF50、MEF75呈負相關(r=-0.094、-0.221、-0.162、-0.176、-0.213、-0.193，P=0.045、0.000、0.003、0.001、0.000、0.000)；FeNO與ICS、舒張試驗呈正相關(r=0.151、0.178，P=0.005、0.001)；FeNO與FEV1無相關關系(r=-0.064，P=0.137)。

2.3排除舒張試驗因素和哮喘影響后，FeNO與肺通氣功能的關系 FeNO與吸煙、ICS、FEV1/FVC、MEF25、MEF50、MEF75仍呈負相關(r=-0.120、-0.157、-0.187、-0.144、-0.165、-0.142，P=0.040、0.007、0.001、0.014、0.005、0.015)。

2.4FeNO診斷SAVD的ROC曲線 根據吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%為SAVD，FeNO診斷SAVD的截斷值(cut off)為0.041，曲線下面積(AUC)=0.613，P=0.004，ROC曲線見圖1。

表1 兩組各指標比較

圖1 FeNO診斷SAVD的ROC曲線

3 討 論

目前FeNO檢測主要適用于慢性咳嗽、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、非特異性氣道炎癥、有癥狀但肺功能檢查正常者、無法完成肺功能檢查的兒童(>4歲)和老弱及術后患者、有支氣管激發試驗禁忌者及需做誘導痰檢查但尚未開展者。由于其操作簡單、無創、快速、重復性好、成本低、患者獲益大、無不良反應、臨床意義大而廣泛應用于臨床。FeNO主要代表氣道嗜酸性粒細胞炎癥，而哮喘患者主要以嗜酸性粒細胞炎癥為主，也有少部分是以中性粒細胞為主，以嗜酸性粒細胞炎癥為主的患者對ICS反應較好。當FeNO>0.05 μg/ml時可以作為非特異呼吸道癥狀(包括咳嗽、胸悶及氣喘)、未用激素(主要是非抽煙患者)時ICS使用的有效判斷指標。2017年全球哮喘防治創議(GINA)提出FeNO檢測在哮喘的診治中起著重要作用，可以幫助臨床醫生判斷患者是否存在哮喘和抉擇患者是否需要應用ICS治療，還可作為哮喘預后判斷指標。本研究結果與Salviano等〔12〕結果相符，本研究進一步證實哮喘患者FeNO值增高，并哮喘癥狀未控制；還發現在排除哮喘影響后，FeNO值增高仍與SAVD呈顯著相關。

臨床上SAVD的疾病常見于急慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)。Alcázar-Navarrete等〔13〕研究顯示，FeNO>0.020 μg/ml時可作為COPD急性發作的預測指標。本研究發現FeNO診斷老年SAVD的截斷值為0.041 μg/ml。吸煙和收縮支氣管可使FeNO檢測值降低，本研究提示舒張支氣管可使其增高，與既往研究結果相符〔14〕。ICS可使FeNO值降低，而本研究結果ICS吸入的患者，FeNO值增高，考慮可能與入組患者吸入ICS時正處于氣喘、咳嗽急性發作期有關。本研究發現。老年患者FeNO值大于0.041 μg/ml時，說明患者存在SAVD，可用于臨床指導支氣管舒張劑的使用。Kotsiou等〔14,15〕研究結果顯示，FeNO可作為評估周圍小氣道管徑變化的一個功能指標，間接證實FeNO與小氣道通氣功能有關，本研究結果與之相符。本研究結果顯示，FeNO值在哮喘患者中增高；另外排除哮喘影響后，FeNO仍與各小氣道功能測得值呈負相關，故FeNO檢測可協助臨床判斷患者有無小氣道功能損傷。另外，本研究結果顯示，吸煙可使FeNO值降低，舒張支氣管劑可使其增高。綜上，FeNO檢測在哮喘的診治中起重要作用，還可協助臨床判斷老年患者有無SAVD，當老年患者FeNO測得值大于0.041 μg/ml時，建議使用支氣管舒張劑治療。且臨床上，哮喘、COPD、氣道高反應、過敏性鼻炎患者及不明原因的咳嗽、胸悶、氣喘者，建議常規行FeNO檢測，為臨床使用ICS、支氣管舒張劑提供依據。