APACHE評分聯合TNF-α、IL-10、IL-1β水平測定對老年重癥肺炎患者預后結局的評估價值

馮旭 丁鋒 郭宏杰

(南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 南陽 473000)

重癥肺炎是由于肺部感染進一步加重，引起嚴重的全身性循環障礙或休克，需要有創機械通氣或血管收縮劑治療方可控制病情。據報道，全球重癥肺炎患病率在60歲以上人群中約10%，而我國60歲以上人群患病率和死亡率逐年增高〔1〕。既往臨床資料顯示，在重癥監護病房(ICU)老年重癥肺炎占據肺炎死亡比值最高，且存活率較低〔2〕。研究表明，該病死亡率較高考慮與老年患者機體免疫功能呈進行性減退、血清內炎癥因子水平升高顯著有關〔3〕。另有文獻指出，缺乏有效預后評估指標是老年重癥肺炎死率高的主要原因之一〔4〕。急性生理與慢性健康評估(APACHE)早已被證實為老年危重癥患者死亡獨立預測因素，在評估危重病發生與發展中均有廣泛作用〔5〕。相關研究顯示，腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-8、IL-1β水平檢測對老年重癥肺炎患者預后有一定預測價值〔6〕。另有學者將APACHE評分聯合TNF-α、IL-10、IL-1β應用于檢測老年重癥患者疾病轉歸發現，聯合檢測可顯著提高預后評估價值〔7〕。本研究分析老年重癥肺炎患者血清TNF-α、IL-10、IL-1β水平和APACHE評分相關性，旨在探討聯合檢測對老年重癥肺炎患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2018年12月南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院老年ICU確診并收治入院治療的112例老年重癥肺炎患者的臨床資料，研究獲得醫學倫理會批準，患者均簽署知情同意書。入組標準：①由5年以上臨床經驗專科醫師根據臨床表現、實驗室及影像學檢查確診為重癥肺炎，并符合疾病診斷標準；②年齡60～85歲；③無其他嚴重外科手術史；④對本研究配合，不中途退出；⑤為感染因素引起的肺間質疾病。排除標準：①合并惡性腫瘤或過敏性疾病；②因肺炎反復住院史；③合并重大外科手術史或嚴重創傷；④合并嚴重精神病或溝通障礙；⑤并發心、肝、腎、肺嚴重疾病或休克、昏迷者；⑥患者住院資料不完整，各項輔助檢查不完善。從治療起對患者隨訪1個月記錄其短期病死情況，根據生存情況分為存活組(n=68)與死亡組(n=44)。隨訪期間無人失訪，隨訪完成率100%。

1.2判定標準 重癥肺炎判斷標準參考2016年我國中華醫學會呼吸病學會中國成人社區獲得性肺炎共識，見表1；APACHEⅡ評分系統計算分值為急性生理學變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值總和。

1.3方法 聯合自制問卷調查表(經驗證K=0.624，可信度高)和臨床病例，問卷調查剔除重復樣本和不合格問卷。收集患者一般資料包括性別、年齡、體重指數(BMI)、病程、吸煙史、飲酒史、原發病(高血壓、糖尿病、腦血管、冠心病)病史、住ICU時間、機械通氣、體內留置導管；一般檢查：RR、OI、BUN、白細胞計數(WBC)、血小板(PLT)計數、體溫(T)、收縮壓、舒張壓；APACHEⅡ評分：抽取空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清后于-70℃條件下保存；采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測TNF-α、IL-10、IL-1β值，儀器為330E全自動化學分析儀(邁瑞生物科技有限公司)，試劑盒由邁瑞生物科技有限公司提供，操作者為臨床經驗5年以上專科醫師在不知道病例情況下嚴格按照說明書執行并作出判斷。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗；Spearman相關性分析和多因素Logistic回歸分析；建立受試者工作特征(ROC)曲線。

表1 重癥肺炎判斷標準

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 死亡組APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β、住ICU時間、機械通氣、體內留置導管次數顯著高于存活組(P<0.05)；兩組年齡、性別、病程、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腦血管、冠心病病史、RR、OI、BUN、WBC、PLT、T、收縮壓、舒張壓無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β動態變化 死亡組各時間段APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β均顯著高于存活組(P<0.05)；且隨著住院時間延長，存活組APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β逐漸下降，死亡組APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β逐漸上升；見表3。

表2 兩組臨床資料比較

續表2 兩組臨床資料比較

表3 兩組治療各時間點APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β動態變化

與存活組比較：1)P<0.05

2.3APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β與老年重癥肺炎臨床特征相關性 APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β與老年重癥肺炎臨床特征呈顯著相關(r=0.457、0.547、0.448、0.306,均P<0.001)。

2.4死亡危險因素的Logistic回歸分析 APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β水平增高、住ICU時間長、機械通氣、體內留置導管次數增多是老年重癥肺炎患者死亡獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 死亡危險因素的Logistic回歸分析

2.5APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β預測重癥肺炎患者死亡的ROC曲線 APACHE評分、TNF-α、IL-10、IL-1β聯合檢測對預測重癥肺炎患者死亡敏感性明顯高于單獨檢測(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β預測重癥肺炎患者死亡的效能指標

圖1 APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β預測重癥肺炎患者死亡的ROC曲線

3 討 論

重癥肺炎常伴隨呼吸困難、活動受限等氣道慢性炎癥反應及心肺功能呈進行性減退，被認為是需要收入ICU的肺炎。該病多見于老年患者，死亡率可達正常人群3倍，且癥狀多頻發需反復治療〔8〕。近年來抗感染治療及分子機制研究水平的提高，對老年重癥肺炎的治療已能達到較顯著成果。但由于該病受多種因素影響，且老年患者年齡較大、機體功能較差等主觀因素，老年患者預后仍不樂觀。APACHEⅡ評分與其他評分差異不大，且預測價值較高，常用于重癥肺炎患者疾病轉歸預測，但參考資料發現該評分低分值和高分值范圍間預測誤差較大〔9〕。陳凱立等〔10〕分析其發病機制發現，對相關血清指標進行檢測發現對該病病情發展有一定預測價值。大量文獻顯示，一些血管內皮生長因子及免疫激素特別是促炎性因子異常變化常表現在重癥炎癥中，考慮血清指標可能與重癥肺炎發生和發展有密切關系〔11〕。影響重癥肺炎疾病轉歸和預后血清學指標較多，參考文獻發現目前常用TNF-α、IL-10、IL-1β等來判斷炎癥狀態〔12〕。TNF-α由單核細胞和巨噬細胞產生，為促炎性細胞類因子，并參與炎癥免疫反應，在重癥類疾病患者的血液中均可發現大量TNF-α。IL-10為急性炎癥反應蛋白，臨床上常被用作感染類型和炎癥嚴重程度判斷，也常被用作其他疾病輔助診斷和病程監控。張芝亞等〔13〕指出，重癥炎癥患者血清IL-10水平顯著高于輕度炎癥患者，提示其對疾病發展有較高預測價值。研究證實，IL-10也可用于感染、并發癥監控，在抗生素用藥指導和療效觀察中具有較高敏感度〔14〕。IL-1β與IL-10呈協同作用，近年來更是廣泛應用于危急病癥風險評估，IL-1β在顧炎等〔14〕研究中被判定為診斷炎性疾病最敏感性指標，其不受重吸收、年齡、藥物的影響。在下呼吸道感染診斷指南中，認為IL-1β異常升高患肺炎可能性更大，且其水平與疾病嚴重程度呈顯著相關性。劉思齊等〔15〕研究中，TNF-α、IL-10、IL-1β仍是診斷肺部炎癥最敏感指標之一，IL-1β敏感性和特異性最高達到80.12%和85.69%。近年來，隨著人體動力學研究水平的提高，發現血清炎癥因子聯合APACHEⅡ評分對危急癥患者預后評估具有敏感性強、特異性高、干擾因素少等優點〔16〕。劉英杰等〔17〕提出，APACHEⅡ評分主觀反映患者應激功能及身體狀況，而血清炎癥因子客觀反映患者免疫功能，二者聯合可全面直觀了解患者疾病情況。本研究結果說明APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β對老年重癥肺炎病情加重有重要作用，與上述文獻較為一致。由此可見，檢測患者血清TNF-α、IL-10、IL-1β水平可判斷老年重癥肺炎病情進展及預后，對提高預后、降低病死率有重要意義。本研究分析證實APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β水平增高是該病死亡危險因素，其與肺炎預后有一定關系。APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β指標變化可對肺部系統造成一定損害，影響疾病恢復，增加復發機會。APACHEⅡ評分、TNF-α、IL-10、IL-1β聯合檢測對重癥肺炎患者短期預后臨床參考價值較高，有望成為預測該病預后的理想生物標志物。