腦卒中后抑郁與冠心病后抑郁的臨床異質性

苑杰 劉穎 廖嘉雯 姜偉時 李金浩 王靜

(華北理工大學 1心理學院，河北 唐山 063000；2精神衛生研究所；3唐山職業技術學院)

腦卒中與冠心病皆為臨床上較為常見的軀體疾病,當前暫無根治的方法,需長期服藥治療,隨著病程的延長,部分患者可能會并發不同程度的抑郁〔1〕,影響患者軀體疾病的恢復,降低患者生活質量,但由于受原發病癥狀的掩蓋及起病隱匿故常被忽視〔2,3〕。近年來隨著生物-心理-社會醫學模式的提出,繼發性抑郁日益被醫學界所重視。有研究顯示,繼發性抑郁患者在臨床表現上不僅與原發性抑郁患者存在差異〔4〕,且不同原發病導致的抑郁臨床表現之間也存在差異〔5,6〕,表現出抑郁的臨床異質性,這種異質性可影響疾病的早期識別及治療方案的選擇,積極關注繼發性抑郁的臨床異質性,對于軀體疾病的治療具有重要的意義。本研究主要對腦卒中后抑郁及冠心病后抑郁臨床異質性進行分析。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年10月至2016年5月華北理工大學附屬醫院神經內科收治的缺血性腦卒中患者154例,心血管內科收治的冠心病患者142例。納入標準:①所有冠心病患者診斷符合世界衛生組織制定的冠心病臨床診斷標準,且無腦卒中病史〔7〕；②所有腦卒中患者診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中缺血性腦卒中診斷標準，且無冠心病史〔8〕；③入組患者均無精神障礙史或陽性家族史；④臨床資料完整,患者均自愿配合研究,能夠完成問卷調查,并接受相關檢查。排除標準：①患者體格檢查及實驗室檢查明確嚴重疾病并未消除者；②重度失語或智能障礙者及其他原因無法進行言語交流者；③住院期間不能完成評估或因其他因素導致中途退出不能完成調查者。本研究已經通過醫學研究倫理委員會的批準,納入患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法 通過直接詢問收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、有無配偶、文化程度、生活能力、抑郁程度、合并疾病(高血壓、糖尿病)、抑郁家族史、吸煙史、飲酒史等。飲酒判斷標準：男性飲用白酒超過500 g/w,女性為350 g/w,持續5年以上;吸煙判斷標準：每日吸煙1支以上,連續或累計6個月。入院2 w后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版本評估患者抑郁情況。

1.3研究工具 HAMD是抑郁癥中使用最廣泛的臨床評定量表，可用于評估抑郁癥狀的嚴重程度。HAMD 24項版本,可以概括為7個因子：①焦慮/軀體化：由6項組成，包括精神焦慮、軀體焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、疑病和自知力；②體重：僅減重1項；③認知障礙：由6項組成，包括自罪感、自殺、激越、人格解體或現實解體、偏執癥狀和強迫癥狀；④晝夜變化：僅晝夜變化1項；⑤遲緩：由4項組成，包括抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀組成；⑥睡眠障礙：由3項組成，包括入睡困難、睡眠不深和早醒；⑦絕望：由3項組成，包括能力減退、絕望感和自卑感。通過因子分析,可以反映不同目標人群不同癥狀群的臨床特點。HAMD24項版本中14項采用“0～4分”的5級評分法,9項采用“0～2分”的3級評分法,各項目得分之和為總分,<8分為無抑郁,8～20分為可疑抑郁,21～35分為中度或輕度抑郁,>35分為嚴重抑郁。因子分=每個因子各項得分的算術和。癥狀嚴重系數=n例實際測得的單項因子分之和/(n×量表該因子最高分),嚴重系數越大,表示該癥狀群越突出。各因子均分=組成該因子各項目總分/該因子結構的項目數,分數越高，抑郁程度就越嚴重〔9,10〕。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般情況 腦卒中后抑郁患者46例(29.9%)；冠心病后抑郁患者48例(33.8%)。兩組在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、吸煙、飲酒及既往病史等方面差異不具有統計學意義(P>0.05),在抑郁嚴重程度及生活能力上差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦卒中后抑郁患者及冠心病后抑郁患者基本情況(n)

2.2不同抑郁嚴重程度腦卒中后抑郁患者HAMD各項因子評分 腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及絕望感癥狀嚴重系數分較高，認知障礙和日夜變化因子評分較低。輕中度腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及絕望感癥狀嚴重系數較高,認知障礙和日夜變化因子評分較低；重度腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及焦慮/軀體化癥狀嚴重系數較高，認知障礙和日夜變化因子評分較低。見表2。

表2 不同抑郁嚴重程度腦卒中后抑郁患者HAMD各項因子評分

2.3不同抑郁嚴重程度冠心病后抑郁患者HAMD各項因子評分 冠心病后抑郁患者的睡眠障礙、體重及遲緩癥狀嚴重系數較高，認知障礙和日夜變化癥狀嚴重系數較低。輕中度冠心病后抑郁患者的睡眠障礙、遲緩及體重癥狀嚴重系較高,認知障礙和日夜變化因子癥狀嚴重系數較低；重度冠心病后抑郁患者睡眠障礙、體重及絕望感因子癥狀嚴重系數較高，認知障礙和焦慮/軀體化因子癥狀嚴重系數較低。見表3。

2.4腦卒中后抑郁患者與冠心病后抑郁患者HAMD各項因子均分比較 腦卒中后抑郁患者在焦慮/軀體化、絕望感及遲緩各因子和總分均較冠心病后抑郁患者顯著較高,睡眠障礙、體重及日夜變化各因子分較冠心病后抑郁患者顯著較低(P<0.05)；認識障礙因子均分差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 不同抑郁嚴重程度冠心病后抑郁患者HAMD各項因子評分

表4 腦卒中后抑郁與冠心病后抑郁組HAMD各項因子均分比較分)

2.5HAMD各項因子分與腦卒中后抑郁嚴重程度相關性分析 焦慮/軀體化、遲緩、絕望感、睡眠障礙、認識障礙及日夜變化與腦卒中后抑郁嚴重程度具有顯著正相關性(r=0.873、0.778、0.770、0.760、0.736、0.437；P<0.05)。體重與腦卒中后抑郁嚴重程度不具有顯著相關性(r=0.171,P>0.05)。

2.6HAMD各項因子分與冠心病后抑郁嚴重程度相關性分析 絕望感、睡眠障礙、體重、焦慮/軀體化、遲緩及認知障礙與冠心病后抑郁嚴重程度具有顯著正相關性(r=0.770、0.714、0.707、0.633、0.585、0.501；P<0.05)。日夜變化與冠心病后抑郁嚴重程度不具有顯著相關性(r=0.240,P>0.05)。

3 討 論

既往國內外統計結果顯示,腦卒中后抑郁在腦卒中患者中的發病率為14%～79%〔11〕,冠心病后抑郁發病率為16%～70%〔12,13〕,其差別較大可能與使用的診斷標準、納入患者病情輕重程度、社會心理因素不同有關,本文研究結果腦卒中后抑郁及冠心病后抑郁發生率與大多數報道結果相似。結果表明,腦卒中后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及絕望感3個因子表現較為突出,與國內學者研究結果較為一致〔14〕。有報道表明,輕中度腦卒中后抑郁患者多以興趣減低、失眠、注意力渙散為主要臨床表現；隨著病情加重,患者可出現緊張、食欲不振、體重下降甚至出現幻覺及自殺傾向〔15〕。本課題組既往研究亦發現重度腦卒中后抑郁患者抑郁癥狀不僅在睡眠上表現突出,而且在焦慮/軀體化方面表現也較明顯,當患者主訴肢體乏力、胸悶氣短,且檢查無器質性疾病時,應考慮其是否患有抑郁〔5〕,且病情較為嚴重,須及時治療。研究〔16〕報道抑郁患者常合并焦慮,合并焦慮情緒會增加患者認知功能損害,增加患者自殺風險，抑郁癥人群合并焦慮情緒自殺風險高達55%。本研究結果表明冠心病后抑郁患者在睡眠障礙、體重減輕及遲緩方面表現較為突出，與相關研究結果一致〔17〕。輕中度冠心病后抑郁患者以睡眠障礙、遲緩及體重減輕癥狀嚴重系數較高,重度冠心病后抑郁患者以睡眠障礙、體重減輕及絕望感因子表現較為突出。冠心病后抑郁患者與腦卒中后抑郁皆以睡眠障礙表現較為突出,由于患者情緒的改變產生睡眠障礙,而睡眠障礙會加重患者的軀體疾病〔18〕；腦卒中患者存在睡眠障礙會增加腦卒中后抑郁的患病風險〔19〕,良好的睡眠對腦卒中患者恢復有積極作用〔20〕。腦卒中后抑郁患者與冠心病后抑郁患者在遲緩方面亦較為突出,冠心病患者有時會伴有運動遲緩的癥狀出現,但這種癥狀經常會被認為是心肌缺血而引發的臨床表現,進而被臨床醫生所忽視。遲緩因子包含工作和興趣減低、行為阻滯及抑郁情緒,有研究顯示伴有精神遲緩的抑郁癥人群,死亡風險較正常人群的增加了1.59倍〔21〕。冠心病后抑郁患者除睡眠障礙外體重減輕表現最為突出,有研究報道大部分抑郁癥患者存在食欲差或進食障礙,食欲減退可能會導致體重減輕〔22〕。

研究證實繼發性抑郁的發病可能是社會心理學機制與病理生理改變共同作用的結果,高血壓、糖尿病及冠心病都有可能成為繼發性抑郁的基礎疾病〔16〕,本研究結果顯示,腦卒中后抑郁與冠心病后抑郁患者在活動能力及抑郁嚴重程度上具有顯著差異,故考慮原發病對患者肢體活動能力的影響是導致抑郁發生的獨立危險因素,二者臨床表現的異質性考慮可能與其遺留的后遺癥嚴重程度相關。

本研究目的為提示醫生在查房時,不僅要了解患者軀體疾病的改變更要注意觀察其情緒變化,對于不同疾病的需要注意的方向有所差異,神經內科醫生針對腦卒中患者應更多關注患者睡眠情況,在交談中是否出現思維遲緩及伴有絕望情緒等,如出現上述情況應及時考慮是否并發抑郁〔23〕。心內科醫生針對冠心病患者應更多關注其睡眠情況及體重變化,如1 w內在正常飲食情況下如出現體重減輕超過1 kg時,在排除更多軀體疾病的情況下,應考慮患者是否并發抑郁〔24〕。在治療上,對于輕度抑郁患者,以睡眠障礙為主要改變,可給予心理疏導治療〔25〕，藥物可選用阿戈美拉汀、帕羅西汀等〔26〕；重度抑郁患者需注意防范患者自殺行為,治療上可選用氟西汀、西酞普蘭、文拉法辛等抗抑郁劑聯合小劑量奧氮平、喹硫平等抗精神病藥物〔27，28〕。當給予心理輔導和藥物治療后,患者病情仍未得到改善,應及時送入精神科進行診治。

綜上,不僅腦卒中后抑郁患者及冠心病后抑郁患者存在臨床異質性,且抑郁程度的患者間亦存在異質性。因此,臨床醫生可根據患者的癥狀特點判斷患者病情及嚴重程度,選用合理的治療方案。