TOMATIS聽覺-運動訓練對缺血性腦卒中患者急性應激障礙及希望水平的影響

郭宗海 萬艷平 董立煥 王衛亮 王艷東 唐啟群 王倩 成杰，

(1南華大學護理學院護理學研究所，湖南 衡陽 421001；2華北理工大學附屬醫院；3華北理工大學)

研究顯示缺血性腦卒中占腦卒中患者總數的75%～85%〔1〕。腦卒中多發病急驟、病程進展迅速，其嚴重性、不可預知性及不可控性導致患者極易出現神經功能障礙、偏癱及焦慮抑郁等身心癥狀，患者負性情緒增加，對待疾病的態度消極被動，希望水平嚴重降低，極易發生急性應激障礙(ASD)。ASD是指個體在遭遇強烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后2～28 d內表現出的短暫性精神障礙〔2，3〕，致使腦卒中復發提前發生，極大地延誤了患者的恢復。近年來，國外最新研究的TOMATIS是一種經高低頻轉換的具有輔助和加速聽力技能的聽覺-運動訓練儀〔4，5〕。該訓練儀使用經音頻處理的音樂，從而對大腦皮質產生有效刺激，經過處理的聲音聽上去連貫而不規律，不停地在高低音間轉換。這種效應可引起內耳肌肉的緊張和放松，是基于反復運動并逐步調動耳朵〔6〕，目前國外主要應用于情感障礙和情緒障礙、焦慮癥、多動癥等患者〔7，8〕。國內對乳腺癌化療患者創傷后應激障礙與腦卒中患者認知障礙的干預也取得了滿意療效〔9，10〕，但針對腦卒中患者的ASD及希望水平應用在國內未見報道。本研究擬探討TOMATIS聽覺-運動訓練對缺血性腦卒中患者的應激反應及希望水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月至2018年7月于華北理工大學附屬醫院神經內科住院的缺血性腦卒中患者，根據多個樣本率比較的計算公式：n=2λ/[2sin-1(Pmax0.5)-2sin-1(Pmin0.5)]，根據α=0.05，β=0.1，查表得λ=12.65，Pmax和Pmin分別為并發癥發生率的最大率和最小率得到n=48，并考慮試驗和隨訪過程中容許10%的脫落，故每組實際需要納入53例，共159例。按Excel中函數RAND隨機分為3組，1個病室為1個整體，每組53例。聽覺-運動訓練組完成50例，脫落3例(出院/轉科1例，未完成訓練2例)；音樂組完成51例，脫落2例(未完成訓練2例)。對照組完成51例，脫落2例(出院/轉科2例)。本次研究的設計及資料的收集通過華北理工大學倫理委員會討論，納入研究對象均被告知研究的目的及方法并簽署了知情同意書。納入標準：①符合1996年全國第四次腦血管疾病學術會議修訂的腦卒中診斷標準，經頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查確診的缺血性腦卒中患者〔11〕；②年齡≥18周歲；③斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)總分≥40分且經神經科醫師確診者；④經常規治療意識清楚，生命體征穩定者。排除標準：①病前明確診斷為焦慮抑郁等精神疾病癥狀或有精神病史；②患有癲癇癥，雙側聽力損失超過70%或雙耳植入人工耳蝸者；③智力障礙、意識不清、語言表達不清或溝通障礙者；④試驗期間正在進行其他影響心理或情緒等物理心理療法者。退出標準：①治療期間出現其他嚴重的應激事件，無法繼續順利完成調查、監測者；②中途退出研究者。3組患者一般情況、疾病特征等方面均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2研究方法

1.2.1對照組 給予患者常規護理等健康指導。

1.2.2聽覺訓練組

1.2.2.1訓練儀組成及實施方法 訓練儀是帶有觸摸智能控制屏的主機2個，與主機相匹配的無線信號發射器2個，具有空氣傳導及骨傳導技術的無線耳機(區分左右，聽力平衡度均設置為100%)多個，可在某一范圍內多人同時進行聽覺訓練；訓練儀上帶有綠色標識的為經過音頻處理的，紅色標識為無音頻處理的常規訓練儀。TOMATIS聽覺系統的核心是門控(圖1)，聽覺系統必須能夠通過發現它所接收到的信息的變化，并嘗試預測即將接受的信息，從而不斷地適應它的聲學環境。

1.2.2.2訓練安排 除接受常規護理外增加經高低頻轉換的音樂訓練，使用綠色標志經音頻處理過的音樂主機進行干預。將患者聚集在無線信號發射器所覆蓋的范圍內(1個病室)，盡量避開患者進食時間，每日訓練2次，10∶00～14∶00，17∶00～22∶00，即臨近患者午休或夜間睡眠時間。每次30 min，連續干預28 d，為1個療程，訓練者打開耳機開關，為患者戴好無線耳機(區分左右耳)，根據患者個人情況調節音量，使耳機頂部的骨傳導器貼近患者的顱骨正中處。

圖1 電子門控簡化圖

1.2.2.3訓練曲目及音頻構成 音樂程序是由法國馬賽大學神經學專家、音樂領域專家、本研究中心神經科及康復科專家根據腦卒中患者的疾病特征專門進行編程制作，包括刺激神經皮質電路相關的功能區域產生作用的系列莫扎特音樂和舒緩自主神經系統的格里高利圣詠，每次訓練內容有3個音樂片段，1段格里高利圣詠與2段莫扎特音樂，由低通濾波器(LP 0-4 000/12 dB、LP 0-6 000/12 dB)=7%，高通濾波器(HP 1 000/12 dB)=12%，帶通音樂(BP 500-6 000/24 dB)=29%，非過濾音樂(None)=52%的程序組成。訓練者每日按照順序更換音樂教程。

1.2.2.4訓練注意事項 訓練前告知患者及其家屬保持該病房安靜，將手機等電子設施移至距離主機較遠處，避免干擾，患者訓練過程中禁止飲食、飲水及交談，指導患者盡可能的集中注意力，耐心地去聆聽，訓練師在床旁全程陪伴，隨時觀察患者的反應，若出現煩躁、持續咳嗽、呼吸急促等情況，則暫停音樂訓練，根據臨床反應輕重，囑患者稍作休息或通知醫生前來問診，保證每次的訓練計劃安全有效的實施。

1.2.3音樂組 除接受常規護理外增加常規音樂

訓練，使用紅色標志的耳機，應用未經特殊音頻處理的常規音樂，其余均與聽覺訓練組一致。

1.3測量工具及評價指標 ①一般資料調查問卷由研究者編制，主要包括一般人口學資料項目。②SASRQ〔12〕是國際上評估ASD常用的工具之一，分別構成了分離、創傷事件的持續反復體驗、對創傷事件的回避、焦慮或警覺性增高、社會功能損害等5大癥狀，共包含30個條目。每個條目按0～5分評分〔13〕。得分越高代表ASD 癥狀越重，≤39分提示無ASD，40～56分提示有中度可能存在 ASD，57～150分提示有高度可能存在ASD〔12〕。③Herth希望量表(HHI)由美國學者Van Gestel-Timmermans等〔14〕編制，中文版由趙海平等〔15〕翻譯編制。包括3個維度：與他人保持親密關系(I)、采取積極行動(P)、對現實及未來的積極態度(T)。每個方面包含4個條目，共12個條目，采用4級評分法，1～4分(非常不同意～非常同意)。分數范圍12～48分，分值越高患者希望水平越高。量表Cronbach α為0.982，效度為0.822，表明量表具有良好的信效度〔15〕。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、方差分析、LSD-t檢驗、配對t檢驗。

2 結 果

2.1各組干預前后ASD評分比較 干預前各組ASD評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后3組警覺、分離、再歷、社會功能損害及SASRQ總分差異均有統計學意義(P<0.05,P<0.001)，其中聽覺-運動訓練組警覺、分離、再歷、社會功能損害及SASRQ總分顯著低于干預前及音樂組、對照組干預后(P<0.05)。音樂組警覺評分顯著低于干預前及對照組干預后(P<0.05)，SASRQ總分顯著低于干預前(P<0.05)。見表2。

表2 各組干預前后ASD評分比較分)

與音樂組比較:1)P<0.05;與對照組比較:2)P<0.05;與干預前比較:3)P<0.05；下表同

2.2各組干預前后HHI評分比較 干預前各組HHI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后3組T、P評分及HHI總分差異均有統計學意義(P<0.05,P<0.001)，其中聽覺-運動訓練組的T 評分顯著高于干預前及對照組干預后(P<0.05)，P評分及HHI總分顯著高于干預前及音樂組、對照組干預后(P<0.05) ；音樂組T評分及HHI總分顯著高于干預前及對照組干預后(P<0.05)。見表3。

表3 各組干預前后HHI評分比較分)

3 討 論

腦損傷患者ASD的發病率達43%〔16〕，當個體遭受應激后，處于一種“茫然”休克狀態，表現為一定程度的定向力障礙和注意分散，患者會出現情緒低落、抑郁、注意力難以集中、對生活缺乏興趣，并伴有失眠、噩夢多等病理情緒反應〔17〕，降低了患者積極面對及治療疾病的信心及期望，嚴重降低了患者的生活質量。本研究采用的TOMATIS聽覺-運動訓練選取的莫扎特音樂，激活了與記憶、知覺、注意及解決問題的能力有關的腦波活動；格里高利圣詠支配和調節了機體各器官、血管、平滑肌和腺體的分泌及營養物質的吸收代謝，維持了機體內環境的穩態，共同參與消除或減弱患者的應激癥狀，進而提高患者希望水平。TOMATIS 聽覺訓練使用經音頻處理的音樂來刺激、豐富人耳和神經系統之間的互聯，整合人類發展和行為的各個方面。從而優化傳輸至大腦的感官聲音信息〔18〕。在音樂基礎上對音頻加以調試，能夠對大腦中央區域的邊緣系統的杏仁核產生作用，能夠將情感、學習與記憶等體驗聯結起來。該訓練可通過調節大腦前額葉皮層與調節邊緣系統，使患者獲得準確的信息，避免交感神經系統受到過度刺激。TOMATIS既刺激前庭，也刺激耳蝸，內耳接收來自大腦的信息，并將這些信息傳給大腦不同的結構，影響人類運動、語言、注意及情感等多個方面，其實施方法是基于“門控”的概念，在該聽覺-運動訓練系統中，通過骨傳導的低頻通道(C1)到高頻通道(C2)的門控是最先發生的，C1使聽覺肌肉無須用力即可激活耳基底膜的頂部細胞以獲得舒緩的音色，C2時音色較活躍，需聽覺肌肉用力，激活基底膜底部的毛細胞，使聲音信號激活中樞神經系統，使大腦接收、接受并處理即將由空氣傳到的信息，防止受到背景噪聲的干擾，而不觸發情緒障礙，為機體創造了良好的身體及心理內部環境，減輕患者負性情緒體驗。門控是取決于聽覺信號強度波動的一個雙重交替系統，交替在兩個音頻通道表達不同的信息，使患者能夠調動聽覺肌肉群。通過門控系統控制高頻空氣傳導通道、骨傳導通道之間的交替轉換，實現音頻從20～16 000 Hz的變化，有規律地雙向變換刺激耳朵兩側肌肉，激發大腦、刺激中樞神經系統〔4〕。有研究發現聽到莫扎特的鋼琴奏鳴曲K448之后，可激活處理情緒的皮層和皮質下腦區〔19〕。聽覺刺激引起與提高的喚醒相關的情緒，并導致在許多認知領域暫時增強的表現。音樂療法在臨床上應用這種喚醒，因為它可以通過轉移他們對不愉快經歷和未來干預的注意力來為病人帶來好處。此外，音樂可以通過增加自然殺傷細胞，淋巴細胞和干擾素-γ的活性調節免疫應答〔20〕。格里高利圣詠的旋律獨特，由一些沒有節奏的自然音構成，風格樸素，具有莊嚴、肅穆、平穩、毫無人間欲念等特征〔21〕，對自主神經系統可產生舒緩作用，可緩解聆聽者焦躁繁雜的內心，安撫情緒，減輕患者應激反應，提高疾病康復決心。本文結果與多數研究結果一致〔22，23〕，音樂聲波的頻率和聲壓會引起心理上的反應，有助于消除心理、社會因素所造成的緊張、焦慮等不良心理狀態，應激癥狀減輕，希望水平得以提高；對照組T及HHI總分較干預前高，希望水平提高，可能與患者自身恢復能力有關。TOMATIS經高低頻轉換聽覺-運動訓練操作簡單易行，費用較低，醫護人員可系統性掌握患者的治療進程，患者接受度及依從性高，該方法操作簡便，對訓練環境及患者病情局限性小，減弱或消除了患者的急性應激反應，增加了患者戰勝病魔的信心，效果較好，由于單中心研究，樣本數有限，未來研究需要多中心，擴大樣本量進一步研究試以家庭或社區為中心的聽覺-運動訓練，減少負性情緒體驗，提高全民生存質量。