經皮椎體后凸成形術治療老年椎體壓縮性骨折療效的影響因素

王建華 姜暢

(1黃山首康醫院，安徽 黃山 245000；2大連醫科大學附屬第一醫院)

椎體壓縮性骨折是臨床骨科常見的骨折類型之一，由于疏松的椎體無法承載椎體前軸生物學壓力而導致脊椎前柱壓縮變形，最終誘發骨折，主要分為骨質疏松性椎體壓縮骨折與病理性骨折〔1，2〕。椎體壓縮性骨折是老年骨質疏松較為常見、嚴重的并發癥，諸多患者骨折后癥狀不明顯，常在腰背部疼痛加重或外傷就診時發現。臨床傳統治療常采取保守治療，如止痛藥、抗骨質疏松藥物、絕對臥床休息、腰背部功能鍛煉等，但臨床療效不盡如人意，且治療時間較長。此外，由于該病好發于老年人，老年人身體基礎代謝較差，常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等，長時間臥床，易增加不良并發癥發生率，加重病情，造成二次傷害〔3，4〕。隨著醫療技術的不斷完善與進步，人們對醫療服務的要求越來越高，經皮椎體成形術(PVP)與經皮椎體后凸成形術(PKP)應運而生，兩者均具有療效顯著、術時短、創傷小、術后恢復快等優點，被臨床廣泛應用，張國華等〔5〕通過對比PVP、PKP在骨質疏松性椎體壓縮骨折治療療效，發現PVP、PKP均能夠達到修復椎體高度、止痛效果，但相較于PVP，治療后，PKP椎體恢復情況更好、手術安全性更高。PKP手術治療效果雖較為顯著，但由于患者自身情況與骨折情況不同，仍有部分患者治療效果相對較差。本研究通過觀察老年椎體壓縮性骨折開展PKP手術后的療效，調查記錄患者一般資料，找出可能影響PKP手術效果的因素，并據此提出針對性的防治措施，旨在提高臨床療效，改善疾病預后。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究遵循醫院醫學倫理委員會的規定，回顧性分析2017年8月至2019年8月黃山首康醫院收治的老年壓縮性骨折105例臨床資料，男15例，女90例；年齡61～91〔平均(76.42±6.14)〕歲。

1.2入選標準 納入標準：①臨床經磁共振、X檢查確診者：磁共振顯示：壓縮椎體骨髓水腫，壓縮椎體終板骨折處附近伴局灶性低信號影，能夠清晰分辨受壓程度；X線顯示胸腰椎骨折；②影像學病灶征象與疼痛部位吻合；③手術指征明顯。排除標準：①伴手術禁忌證者；②肝、腎等主要臟器功能異常者；③認知障礙，無法順利完成手術者；④脊柱病理性骨折。

1.3方法

1.3.1手術方法 患者手術前1 d，完成所有相關檢查，常規禁食禁飲，手術當天入室后，幫助患者俯臥位，給予心電監測、吸氧，采用C型臂X線機定位病灶部位，適當調整顯示器直至病椎無“雙邊影”，確保兩側椎弓根形狀對稱，與棘突間距相同。穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，左側(10點鐘方向)、右側(2點鐘方向)，將C型臂X線機調至側位，透視下沿著椎弓根入病灶處，在導針引導下，依次置入擴張及工作套管，并通過工作套管將精細鉆慢慢鉆入病灶處，透視下確保其位置準確后，放入可擴張球囊，側位顯示椎體前3/4處，利用造影劑將氣囊填充，并觀察球囊擴張及骨折復位情況，當復位滿意時停止增壓，取出球囊，將骨水泥注入椎體，在骨水泥即將溢出椎體范圍時停止，術后平臥2 h，12 h后可下床活動。

1.3.2研究方法 根據PKP手術療效進行分組，自制一般資料調查問卷，通過問卷填寫形式，調查并記錄一般人口學特征，包括：性別、年齡、體重、并發癥(糖尿病、高血壓)、既往史、手術穿刺方法(單側、雙側)、術中骨水泥情況(使用量、滲透情況)、骨質疏松程度等。

1.4相關診斷標準 骨質疏松程度：采用雙能X線骨密度測量儀測定骨質疏松嚴重程度，骨密度正常值為：T值>-1；骨量減少：骨密度<-1；輕度骨質疏松：骨密度<-2.5；重度骨質疏松：骨密度<-2.5，同時伴骨質疏松性骨折。脊柱后凸畸形及程度：利用標準X線測量胸腰段后凸Cobb角。

1.5療效判定 術后，采用視覺模擬評分法(VAS)〔6〕分別對治療前、治療后1 w及治療后隨訪過程中評估疼痛程度，將一條長10 cm的游動標尺，從左至右一次標明0～10刻度，“0”表示無疼痛，“10”表示疼痛劇烈，難以忍受，醫護人員向患者解釋測評方法，讓患者根據自身的疼痛程度選擇數字，護理人員準確記錄，并對比分析。根據VAS 評分狀況判定治療效果，其判定標準為：治療后VAS評分降低>3分視為有效，其余情況視為無效。

1.6統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行χ2檢驗，秩和檢驗；多因素采用Logistic回歸分析檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 治療結束后，105例中治療有效者86例(81.90%)；無效19例(18.10%)。治療有效的86例納入有效組，治療無效的19例納入無效組。

2.2單因素分析 性別、高血壓、糖尿病、手術穿刺方法、術中骨水泥用量、骨水泥滲透情況、術前骨質疏松程度、術前胸腰段后凸Cobb角均可能是老年椎體壓縮性骨折療效的影響因素，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的因素納入自變量并為其賦值，經非條件Logistic回歸分析結果得出，女性、合并高血壓、糖尿病、術中采用單側穿刺手法、骨水泥用量過多且術中發生骨水泥滲漏、術前伴嚴重骨質疏松、椎體側后凸畸形嚴重均是影響老年患者椎體壓縮性骨折療效的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 PVP治療老年椎體壓縮性骨折療效的單因素分析(n)

表2 經PVP治療老年椎體壓縮性骨折療效的多因素分析

3 討 論

PKP是通過將骨水泥經過椎弓根注入病變椎體內，其順著椎體間隙擴散、蔓延到整個椎體，待其凝固后，具有支撐、抗壓，進而起到迅速止痛的效果，此外，其還能夠防止畸形加重，有效避免骨量丟失及再骨折發生〔7〕。楊傲飛等〔8〕研究指出PKP與PVP在治療椎體壓縮骨折時，兩種術式均具有較高的安全性及療效，其中PVP術式手術時間較短，術中透視次數較少。

本研究結果顯示，女性、合并高血壓、糖尿病、術中采用單側穿刺手法、骨水泥用量過多且術中發生骨水泥滲漏、術前伴嚴重骨質疏松且椎體側后凸畸形嚴重均是影響老年患者椎體壓縮性骨折療效的危險因素。究其原因，女性患者因特殊生理因素，妊娠時導致脊柱變形，再加上絕經后，卵巢功能減退、雌激素水平急劇下降，骨質疏松的風險升高，進而加重女性罹患壓縮性骨折的風險。老年患者合并諸多基礎疾病，如糖尿病、高血壓等，身體素質較差，身體耐受力較差，若基礎血壓、血糖得不到有效控制，易增加手術風險，誘發椎體感染、腦血管意外等并發癥，影響療效；針對合并高血壓、糖尿病的患者，術前應積極完善各項檢查，合理有效控制血糖、血壓，保持其在正常范圍內，開展手術〔9，10〕。PKP術中穿刺方法主要有單側與雙側兩種，單側穿刺法具有對機體損傷次數較少、手術時間相對較短等優點，相較于單側穿刺法，雙側穿刺法具有如下優勢：①采用雙側注入骨水泥的方法，能夠在不減少骨水泥總使用量的前提下，將整體的骨水泥分為兩份分別經兩側注入，利于減少單側骨水泥用量，這樣不僅能夠降低術中骨水泥滲透風險，而且當單側發生骨水泥滲漏時，另一側還能夠繼續推注，保證手術順利進行；②當一側推注骨水泥阻力較大時，能夠選取壓力較小的另一側順利注入骨水泥，能有效避免因單側壓力過大而出現的一系列不良并發癥〔11，12〕。鑒于此，針對身體素質相對較好的老年患者應盡可能選擇雙側穿刺法，對于耐受力較差且需進行多節椎體手術的老年患者選擇單側穿刺法〔13〕。腰椎骨折的部位及椎體水平決定了術中骨水泥的用量，羅興良等〔14〕研究指出，老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者術中注入不同劑量的骨水泥，結果顯示，注入少劑量的骨水泥能夠在保障治療效果的同時，顯著降低骨水泥滲漏的發生概率，具有較高的安全性。周炳榮等〔15〕研究表明，骨水泥注入量與骨水泥滲透存在正相關性，術中不可一味追求椎體復位，加大骨水泥用量，易增加骨水泥滲漏風險，甚至導致術后鄰近椎體再骨折。術中骨水泥用量越少，灌注壓力及彌散范圍也越小，其滲透的可能性隨之下降，反之，發生滲漏的風險則越大〔16〕。PKP術中注入骨水泥，借助骨水泥的機械性作用幫助恢復椎體的穩定性、高度及生物力學性能，骨水泥通過聚合熱反應與細胞毒性，使痛覺神經末梢遭到破壞，從而達到止痛效果；術中骨水泥滲透主要是通過骨折裂縫與椎體內的靜脈系統；輕微的滲漏臨床癥狀并不明顯，嚴重滲漏將導致一系列并發癥，如肺栓塞、脊髓損傷等，直接威脅手術療效〔17〕。骨密度值能夠充分反映骨質疏松程度，骨質疏松程度越嚴重，椎體變形程度越嚴重，再加上腰椎側后凸畸形嚴重，椎體受力不均，其發生骨折的風險極度增加。針對上述情況，開展手術時應注意觀察患者是否存在手術禁忌證；完善各項術前檢查；穿刺時準確定位，嚴格掌握穿刺角度；掌握好注入骨水泥的時機、方法、劑量，專業技術嫻熟，熟練掌握各種器械的使用方法〔18〕。因人體結構系統較為復雜，影響手術療效的因素較多，如受試者文化程度不同、均為老年患者，對研究的配合度與理解程度不同，此外，本研究納入的樣本數量較少，研究結果局限性較大，只能單純代表本次研究對象的情況，存在一定局限性，還需展開多中心、大樣本的研究加以證實。