LISS接骨板、PFNA內固定、髖關節置換治療股骨粗隆間骨折的臨床療效

戴騰 姜宇 陳剛 潘霆 施克勤

(南京醫科大學附屬無錫第二醫院骨科，江蘇 無錫 214002)

隨著人口老齡化的進程，股骨粗隆間骨折患者人數不斷增加，老年患者由于自身骨質疏松、骨質新陳代謝緩慢、自身恢復能力較差等基礎生理原因，跌倒或碰撞后很容易導致疾病的發生，甚至出現粉碎性骨折，若不能及時有效治療，極大影響患者生存質量〔1，2〕。目前臨床對于股骨粗隆間骨折常用的治療方法有LISS接骨板、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定、髖關節置換。PFNA內固定依據微創內固定的支架理念，固定牢靠，對患者創傷較小；LISS接骨板是以生物學內固定理論為設計理念，同時融合微創內固定系統鎖定固定，可有效避免破壞骨折血運，提高固定穩定性，而髖關節置換通過在填充骨水泥于關節假肢之間，待凝固以增加關節穩定性，可使患者盡早下床運動〔3～5〕。本文旨在探討3種手術方式的綜合療效差異。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取南京醫科大學附屬無錫第二醫院于2016年6月至2018年3月收治的150例老年股骨粗隆間骨折患者，依據隨機數字表法分為LISS、PFNA、置換組，每組50例，年齡65～85歲，男86例，女64例，受傷后到手術時間2～10 d。3組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者簽署知情同意書，本研究獲醫院倫理委員會批準。

表1 3組基線資料比較

1.2納入標準 (1)符合2012年版《實用骨科學》中關于股骨粗隆間骨折診斷標準〔6〕，且經影像學檢測(X線或CT)確診，髖膝關節無明顯活動受限。(2)無精神障礙性疾病，有自主判定能力。

1.3排除標準 (1)病理性或代謝性骨折，有股骨頸骨折史，下肢靜脈曲張等循環系統疾病，或合并風濕、類風濕關節炎等嚴重影響關節活動功能的疾病；(2)嚴重腦、心、腎、肝等臟器功能障礙，免疫系統、神經系統類疾病者；(3)入組前半年內有用過激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物，1個月內有手術；(4)藥物不耐受，應從性較差。

1.4治療方法 LISS組：LISS接骨板。于手術牽引床進行全身麻醉或硬膜外麻醉。待麻醉起效后，于股骨遠端外側縱行開6～10 cm切口，并依次分離皮膚、皮下組織及深筋膜，使得膝關節充分暴露于視野，復位好骨折端后，準確糾正復位角度，借助C型臂X線機透視確認患者復位滿意后，便可在股外側肌、股骨外側骨膜間置入合適的LISS接骨板，并用克氏針固定接骨板遠端，待板固定滿意后可將螺釘經皮擰入，并固定股骨遠端骨折處，同時將5枚鎖定螺釘擰入股骨髁部，并觀察膝關節活動狀態，待膝關節功能穩定后取出克氏針，隨后沖洗切口(0.9%氯化鈉注射液)，于斷端置入較大的骨折塊、異體骨，并進行固定，確認LISS接骨板位置后便可留置引流管，沖洗逐層縫合切口。

PFNA組：PFNA內固定。指導患者仰臥于骨科牽引床上，并行全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉起效后，采用C型臂X線機對固定牽引患者雙下肢，使患肢向內旋15°左右且伸直，健肢向外伸展，為保證閉合骨折復位處于最佳位置。首先在骨折的大粗隆頂點上5～10 cm處開約5 cm的縱向切口，逐層鈍性分離大粗隆，借助C型臂進行定位并將1枚導針置于大轉子頂點約0.5 cm處，直至導致置入髓腔，隨后根據擴髓情況選擇PFNA主釘沿著導針進入后拔出導針，調節PFNA主釘的深度和角度，隨后將于股骨頸內旋近端螺旋刀片，借助C型臂X線機和瞄準器進行定位并完成擴孔操作，待螺旋刀片順著導針的方向置入股骨頭內后進行鎖定，隨后擰入遠端螺釘。最后采用C型臂檢測固定情況，并進行止血及留置引流管，沖洗逐層縫合切口即可。

置換組：髖關節置換。患者入組后經影像學檢查，隨后于全麻或連續硬膜外麻醉下，指導健側臥位于手術臺上，股骨后外側入路，隨后分離皮下組織筋膜，使得股骨粗隆及股骨頸暴露于視野，調整骨折遠端，復位、固定小粗隆骨折處，截斷股骨頸，將股骨頭取出，并對股骨頸進行修整。隨后擴大髓腔，將人工股骨柄和股骨頭置入，根據體位進行調整，并保持前傾(10°～15°即可)，隨后于人工股骨頭和髖臼間填充均勻的骨水泥，并復位大小粗隆，使用捆綁帶、鋼絲進行臨時固定，復位后測試髖關節穩定度、松緊度，待患者活動人工關節無移位且滿意后便可沖洗、縫合傷口、包扎，最后常規放置引流管，關閉切口。

1.5評價指標 記錄住院時間，手術時間，骨折愈合時間，術中出血量情況。視覺模擬評分法(VAS)評分〔7〕：術后1 d、1 w、2 w、4 w時采用VAS對患者疼痛進行評分，分值為0～10分，0分為無痛，其中輕度疼痛1～3 分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

術后7 d肢體腫脹程度：參考軟組織損傷腫脹分級標準制定，分為無：無腫脹；輕度：皮膚正常，但較緊張，皮紋變淺；中度：腫脹較明顯，皮紋消失，皮膚溫度升高，無張力性水泡；重度：皮膚較緊張出現水泡；于術前及術后6個月進行功能評定，主要包括獨立功能評分(FIM)〔8〕及髖關節功能評分(Harris)，其中FIM包括穿衣、洗澡、記憶、進食等18項內容，總分126分，分值越高表明獨立性越強。Harris包括關節活動度、穩定性、畸形及活動能力等，90～100分為優秀，80～ 89分為良好，70～79分為尚可，<70分為差。

不良反應：統計不良反應發生情況，主要為傷口感染、延遲愈合或不愈合、下肢深靜脈血栓。

1.6統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、單因素方差分析、t檢驗。

2 結 果

2.13組療效比較 治療后PFNA組手術時間、骨折愈合時間及術中出血量均最低，其次為置換組、LISS組，而置換組住院時間顯著短于LISS、PFNA組，PFNA組治療費用顯著高于LISS、置換組(均P<0.05)，見表2。

表2 3組療效比較

與LISS組比較:1)P<0.05；與PFNA組比較:2)P<0.05

2.23組術后7 d腫脹、疼痛程度比較 3組術后7 d腫脹、疼痛程度差異有統計學意義(χ2=13.370、13.700，P=0.038、0.042)，其中PFNA組腫脹、疼痛程度顯著輕于LISS組、置換組(P<0.05)，見表3。

表3 3組腫脹、疼痛程度比較(n=50,n)

2.3功能評定 3組治療后Harris、FIM均顯著增加，且PFNA組評分均最高，其次為置換組、LISS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組功能評定比較分)

與LISS組比較:1)P<0.05；與PFNA組比較:2)P<0.05；與術前比較:3)P<0.05

2.4并發癥發生情況 PFNA組(12.00%，傷口感染、延遲愈合或不愈合、下肢深靜脈血栓各2例)、置換組(16.00%，傷口感染2例、延遲愈合或不愈合3例、下肢深靜脈血栓3例)并發癥發生率顯著低于LISS組(32.00%，傷口感染5例、延遲愈合或不愈合7例、下肢深靜脈血栓4例，P<0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床上老年骨質疏松患者常見并發癥，多發于髖部骨折，常表現為劇烈疼痛，嚴重影響患者生活質量，由于保守治療病死率、致殘率高于手術組，因此采取積極的手術治療已成為目前的常用方法。臨床上對于股骨粗隆間骨折的手術治療方案眾多，如LISS接骨板、PFNA內固定、髖關節置換、DCS固定等，各種方法均存在不同類型的問題，如手術操作繁瑣、創傷大、骨折未良好復位、術后關節僵硬、治療費用較高等，因此針對治療方案的選擇需綜合分析比對各手術方案的優缺點，考察患者實際情況和醫院條件〔5，9〕。本研究結果說明PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折效果最佳，髖關節置換療效其次，但術后恢復時間短，能夠盡早出院及下地開展關節活動。盡管LISS接骨板療效相對最差，但費用最低。另外，本研究結果說明PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的術后愈合相對最快，故而表現為骨折愈合時間最短。分析認為PFNA通過綜合髖螺釘和髓內釘的優點，以螺旋刀片進行固定，可有效增加刀片周圍骨密度，從而增加穩定性和抗旋轉能力，同時髓內釘的尖端設有凹槽，便于手術操作，從而縮短手術時間，切口較小可減少術中出血量〔10〕，故而預后較快，腫脹、疼痛程度較輕。LISS接骨板由脛骨近端解剖型、股骨髁外側解剖型兩種類型的接骨板構成，保證了鋼板中將螺釘與鎖定孔的穩定結合，從而有效避免螺釘與股骨外側的接觸，同時安裝鋼板時避免了剝離骨膜，減少對膝關節周圍正常組織的壓迫，保護骨骼血運，從而降低骨壞死風險，但相對于PFNA內固定而言，LISS構造繁瑣，組件繁多導致組裝耗時，從而延緩手術時間，增加手術切口失血量，增加感染風險〔11，12〕，故而表現預后較慢，術后7 d腫脹、疼痛程度較為嚴重。

患者在接受手術過程中難以避免的存在較大量顯性失血和隱性失血，隱性失血主要是血液滲至組織間隙及溶血而導致血紅蛋白丟失，特別是老年患者，隱性失血極易引起皮膚、肌肉的血管收縮，從而導致貧血、低灌注等，甚至危及生命安全〔13〕。失血嚴重影響術后患者切口的愈合時間和髖關節功能恢復及破壞免疫系統功能，誘發感染，最終影響療效。本研究結果表明PFNA內固定可顯著降低失血量，促進患者骨愈合，從而有利于髖關節的恢復，增加髖關節的活動度、穩定性，故而使得患者運動獨立性增加。龐向華等〔14〕報道顯示，髖關節置換手術在術后初期假體穩定性良好，使得患者可盡早下床負重鍛煉，縮短住院時間，從而有效降低長期臥床引起的壓力性潰瘍、感染風險，本研究結果與之相似。盡管PFNA內固定療效最佳，但股骨粗隆間骨折患者并非總是最佳選擇，研究顯示亞洲人的股骨近端外翻角為4°～5°，但PFNA主釘外翻角為6°，因此在置入主釘時易引起股骨損傷，同時螺旋刀片垂直置入股骨頸時在骨折端易出現醫源性骨折移位，術者操作具有極高要求，特別是嚴重骨質疏松患者或不穩定粉碎骨折患者，PFNA內固定術固定效果較差，易出現斷釘、髖內翻畸形等并發癥，從而影響髖關節功能的恢復〔15，16〕。因此在選擇治療方式時，除了通過療效選擇手術方式外，還需綜合評估患者骨質疏松程度、骨折分型、損傷程度、伴隨疾病、身體狀況及患者經濟承受能力等，綜合考慮選擇最合適的治療方案。

綜上，LISS接骨板、PFNA內固定、髖關節置換治療股骨粗隆間骨折各具優點，其中PFNA內固定療效最佳，而LISS接骨板費用最低，髖關節置術后初期預后最快，因此應根據患者實際需求選擇治療方案。