老年缺血性腦卒中患者腦微出血的磁敏感加權成像特征及影響因素

劉志榮

(呼和浩特市第一醫院神經內科，內蒙古 呼和浩特 010030)

腦卒中是常見的一種腦血管疾病，臨床特征表現為突然發病、出現彌散性或局限性腦功能缺陷的器質性腦損傷，是目前導致人類死亡的第二大原因，嚴重威脅中老年患者的生命健康，給家庭及社會帶來沉重的負擔〔1〕。缺血性腦卒中是腦卒中常見的類型，占腦卒中的60%～80%，且多發于中老年群體，近年來，通過臨床對缺血性腦卒中疾病的防治，急性缺血性腦卒中發病率及死亡率得到有效控制〔2〕。腦微出血是血管周圍少量含鐵血黃素沉積引起的腦實質損傷疾病，屬于一種腦血管病變，但腦微出血缺乏典型臨床表現及特征，因此常規頭顱CT及MRI檢查敏感性較低。近年來，隨著影像學技術不斷發展與完善，磁敏感加權成像(SWI)技術能夠有效檢出腦微出血，影像學多呈現圓形或類圓形信號缺失〔3,4〕。腦微出血在正常群體發病率為3.8%～38.3%，在缺血性腦卒中群體發生率可高達50%～70%，發病無明顯臨床表現，常出現顱內出血及認知功能障礙等不良預后，因此臨床中越來越多研究學者關注于腦微出血相關危險因素的研究，為臨床早期診斷及防治提供有效依據〔5,6〕。本研究分析老年缺血性腦卒中患者腦微出血的SWI特征及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月至2018年10月呼和浩特市第一醫院收治經臨床SWI檢查確診的老年缺血性腦卒中患者178例臨床完整資料，男76例，女102例，年齡60～88〔平均(71.35±5.34)〕歲。納入與排除標準：納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔7〕中相關診斷標準；②發病至入院時間<1 w；③臨床資料完整者。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙者；②MRI檢查確診為出血性腦血管疾病者；③合并腦腫瘤、腦外傷及中樞感染性疾病誘發的神經性病變者；④伴有腦出血史，且有血液系統疾病誘發腦出血傾向者。

1.2SWI檢查 ①檢查儀器：采用GE1.5 T MR磁共振掃描儀檢查，參數設置：TE：45 ms，TR：812 ms，層厚：5 mm。②診斷標準：根據SWI檢查結果判斷有無腦微出血，腦微出血SWI診斷標準：SWI序列呈圓形或類圓形低信號病灶；病灶周圍為腦實質圍繞；直徑為2～10 mm；病灶部位T1及T2序列未出現高信號；排除鐵和鈣沉積、血管流空及廣泛軸索損傷等因素。③腦微出血分級：0級為0個；1級1～4個，2級為5～10個；3級為10個以上。④腦微出血部位：幕下(小腦、腦干)；深部(丘腦、基底節、內外囊等)；腦葉(顳、額、枕、島及頂葉)。

1.3分組及研究方法 (1)分組：根據患者入院后3 d內SWI檢查結果將其分為腦微出血組72例(40.45%)和非腦微出血組106例(59.55%)。(2)研究方法：設計一般情況調查表，仔細查閱患者病歷資料，記錄兩組詳細情況，包括基礎資料(性別、年齡、體重等)，并發癥、吸煙史、血脂、腦白質疏松、是否服用抗血小板藥物及血脂異常率等指標。①體重指數：參照WHO亞國際肥胖任務組(2000)亞太辦公室發布定義：體重指數=體重(kg)/身高(m2)，肥胖判定標準：體重指數>25 kg/m2。②吸煙：吸煙時間在6個月以上，戒煙時間距離本次發病在6個月內，每天至少1包；③糖尿病：在本次發病前明確糖尿病，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔8〕診斷標準：具有典型癥狀“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。④高血壓：參照《中國高血壓防治指南2010》〔9〕診斷標準：非同日靜息狀態下兩次血壓值舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg；伴有高血壓史者，且長期服用降壓藥物者，血壓檢測<140/90 mmHg均診斷為高血壓；⑤抗血小板藥物：發病近3個月內服用抗血小板聚集類藥物，否則為未服用此類藥物者。⑥腦白質疏松判定標準：MRI上彌漫性T1序列呈低信號，T2序列呈點狀或斑片狀高信號、T2液體衰減反轉恢復序列可見腦室旁或皮下質區內邊界模糊，呈鉛筆線狀高信號，排除彌漫性軸索損害、慢性皮質下梗死、腦白質營養不良、多發性硬化等疾病誘發的腦白質異常；⑦血脂異常：診斷標準：總膽固醇(TC)≥5.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.1 mmol/L，三酰甘油(TG)≥1.71 mmol/L，滿足其中4項中1項則為脂質代謝紊亂，以往具有明確脂質代謝紊亂病史。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行χ2檢驗、非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1腦微出血分級 納入178例缺血性腦卒中患者，根據相關檢查數據分析確診腦微出血72例，發生率為40.45%，其中0級106例，1級41例，2級19例，3級12例；非腦微出血106例，發生率為59.55%。

2.2腦微出血部位 72例腦微出血患者經SWI檢查共檢出346個病灶，其中幕下(小腦、腦干)93個病灶，深部(丘腦、基底節、內外囊等)179個病灶，腦葉(顳、額、枕、島及頂葉)74個病灶。

2.3腦微出血單因素分析 兩組性別、糖尿病、吸煙、是否服用抗血小板聚集藥物、脂質代謝異常比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組年齡、體重、高血壓、腦白質疏松比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 腦微出血單因素分析〔n(%)〕

2.4腦微出血多因素分析 經非條件多項Logistic回歸分析證實，年齡(高齡)、體重指數(肥胖)、高血壓及腦白質疏松均是腦微出血發生的危險因素(OR>1，均P<0.05)。見表2。

表2 腦微出血多因素Logistic分析

3 討 論

腦微出血是腦血管病變疾病的一種，其主要發病機制為淀粉性物質沉積、高血壓等因素損傷小血管內皮細胞、破壞血管壁，導致血管壁通透性增加，致使巨噬細胞吞噬含鐵血黃素，最終使血管周圍含鐵血黃素沉積而誘發的腦實質損傷〔10，11〕。因含鐵血黃素具有順磁性特征，因此在磁共振SWI檢查中呈現特征性影像學，病灶邊界呈圓形或類圓形低信號，且多發生于幕下、深部及腦葉部位〔12〕。相關研究指出，腦微出血是導致缺血性腦卒中發病后癡呆及認知功能障礙的重要原因之一〔13〕。且急性缺血性腦卒中多發于老年群體，嚴重影響生活質量。因此，臨床中積極尋找老年缺血性腦卒中患者發生腦微出血相關危險因素，及時進行有效防治，以改善預后意義重大。

本研究結果顯示，年齡(高齡)、體重(肥胖)、高血壓及腦白質疏松均是腦微出血發生的危險因素。其原因可歸納為以下幾點：①年齡。年齡是臨床中公認誘發缺血性腦卒中的危險因素，而缺血性腦卒中發病與高血壓性血管病變及腦淀粉樣血管病變有著重要相關性，其中高血壓性血管病變是長期作用的一個過程，常導致微血管發生脂質透明樣變性，而腦淀粉樣血管病變是由β淀粉樣蛋白沉積在皮質及軟腦膜動脈血管壁而誘發，而上述兩種病理病變均與年齡有著一定相關性，因此年齡是缺血性腦卒中患者腦微出血的危險因素。此外，老年患者隨著年齡不斷增加，機體各項生理功能代謝能力逐漸下降，且常合并諸多并發癥，年齡越大，基礎疾病對機體損傷程度越大，繼而增加老年患者發病的風險〔14〕。②體重指數。相關研究指出，體重指數與缺血性腦卒中有著重要相關性〔15〕。本研究結果顯示，體重指數越高發生腦微出血風險越大，可能與肥胖患者多伴有高血壓及高血脂有關，而長期高血壓狀態會嚴重損傷血管壁，增加血管通透性及血液微滲出的風險，而脂肪可釋放多種促進動脈粥樣硬化及改變纖溶系統活性的炎性因子，會加重對血管及內分泌器官的損傷，因此增加腦微出血風險〔16〕。③高血壓。高血壓是目前臨床中誘發缺血性腦卒中發生最重要及可控制的危險因素，高血壓會誘發小動脈硬化，破壞小血管平滑肌，損傷血管內皮細胞及血管壁，增加血管壁通透性，血液外滲發生腦微出血病變〔17〕。因此，高血壓是誘發缺血性腦卒中患者發生腦微出血的影響因素。④腦白質疏松。腦白質疏松是一種腦血管病變，指在磁共振T2加權成像上腦白質呈低信號。腦白質疏松的發生主要因腦組織灌注不足引起，導致腦組織慢性缺氧、缺血，出現髓質穿通動脈內膜損傷增厚、血腦屏障破壞、神經纖維出現局部或彌漫性脫髓鞘病變等，繼而使血腦屏障通透性出現異常，增加細胞內水分，出現血液外滲不良情況，最終發生腦微出血〔18〕。

綜上所述，老年缺血性腦卒中患者腦微出血具有較高的發生率，SWI檢查發現1級腦微出血占比最高，且多發于深部丘腦區及基底節區，年齡、肥胖、高血壓及腦白質疏松均是老年缺血性腦卒中患者腦微出血的獨立危險因素。