醒腦靜注射液聯合改良去大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內壓及近期預后的影響*

劉紅梅，徐永蘭△，劉 衛，張彩云，呂亮兵

（1. 湖北省襄陽市中心醫院·湖北文理學院附屬醫院，湖北 襄陽 441000； 2. 湖北省武漢市中心醫院，湖北 武漢 430014）

顱腦損傷是指劇烈暴力作用造成的頭部軟組織損傷及顱骨骨折和腦損傷，臨床依據患者受傷程度將顱腦損傷分為輕、中、重度，其中重型顱腦損傷屬臨床危重急癥，病情緊急且進展較快，致死致殘率高［1］。治療重型顱腦損傷的關鍵在于有效清除患者顱內失活組織及血腫，臨床常采用去大骨瓣減壓術解除腦疝，但術中會牽拉腦深部組織，且過分減壓易導致腦組織結構的移位，增加術后并發間質性腦水腫的概率，改良去大骨瓣減壓術可完善這些不足，緩解患者腦部環池的受壓情況［2］。醒腦靜注射液是由麝香、郁金、梔子、冰片等四味藥物結合安宮牛黃丸改制而成的水溶性靜脈注射液，有開竅醒腦、行氣涼血、化痰祛瘀、解毒清熱、定志安神功效［3］。本研究中探討了醒腦靜注射液聯合改良去大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內壓及近期預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合重型顱腦損傷診斷標準［4］，有明確的腦外傷史，并經CT 和核磁共振（MRI）等影像學檢查確診；患者于受傷后6 h 內入院接受治療，有明確的手術指征；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3 ～8 分；預計生存期超過7 d。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：腦積液、腦缺血、腦腫瘤或顱內感染等疾病；嚴重的心、肝、腎功能不全；凝血系統或免疫系統功能障礙；輕中度顱腦損傷；惡性腫瘤；癲癇或顱內占位等腦部疾病；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取襄陽市中心醫院2017 年3 月至2018 年4 月收治的重型顱腦損傷患者60 例，隨機分為觀察組與對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝30）

1.2 方法

兩組患者入院后均予常規止血、降溫、吸氧、補液、腦神經保護和降顱內壓等緊急對癥處理，并行改良去大骨瓣減壓術。患者取仰臥位，傾斜30°～40°，全身麻醉狀態下進行手術。在患者顴弓上耳屏前1 cm 處切口，并于耳廓后方以問號形狀到同側的頂結節前，并轉向顳部，在其頂部骨瓣旁開正中矢狀線4.0 ～5.0 cm，到前額發際中線旁3 cm 左右停止，骨窗前后分別到額骨隆突后部或顳窩、乳突前及平顴弓，以咬骨鉗咬除顴突后方部分的額骨和蝶骨，暴露患者前顱凹底，將平蝶骨嵴咬平的同時，咬除蝶骨嵴后方顳，直到平顴弓處于水平狀態，暴露出中顱凹底，形成10 cm×12 cm 的骨窗，通過咬骨鉗咬除并擴大骨窗，前后分別到患者額骨顴突及乳突前，下方到顴弓直至蝶骨平臺。若手術過程中發現有硬膜外血腫，應優先清理血腫，止血后在顱底最厚或血腫部位做1 cm 左右硬膜切口，釋放內部液體血腫。將硬膜弧形剪開，向顱底側翻轉，以反射狀剪開四周硬膜，將失活腦組織及顱內血腫清除，待完全止血后，放置引流管并引出體外。縫合顳肌，硬膜減張縫合，筋膜不予縫合，關閉切口，術后予常規抗感染治療。

觀察組患者術后予醒腦靜注射液（河南天地藥業股份有限公司，國藥準字Z41020664，規格為每支10 mL）30 mL 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注，每日1 次，持續治療1 個月。

1.3 觀察指標

預后恢復狀態評估：術后1 個月采用格拉斯哥預后量表（GOS）［5］評估兩組患者預后恢復情況。Ⅰ級，死亡；Ⅱ級，植物生存；Ⅲ級，重度殘疾，有意識，但伴有嚴重的認知、行為或軀體殘疾，需24 h 護理；Ⅳ級，中度殘疾，日常生活能獨立；Ⅴ級，恢復良好，能恢復正常的工作與生活狀態，完全獨立，存在輕度的持久性遺患。

臨床指標：詳細記錄兩組患者顱內壓恢復平穩的時間、術后住院時間及GCS 評分。其中GCS 評分量表包括睜眼反應、語言反應及肢體運動3 個方面，計算總分，13 ～14 分代表輕度昏迷，9 ～12 分代表中度昏迷，3 ～8 分代表重度昏迷。

神經元特異性烯醇化酶（NSE）與髓鞘堿性蛋白（MBP）含量：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血各3 mL，真空采血管抗凝，常溫下常規離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定血清中NSE 和MBP 的含量。

炎性因子水平：采用免疫比濁法測定血清中超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素2（IL-2）、白細胞介素6（IL-6）水平。

安全性：觀察患者術后不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。計量資料以X ± s表示，行t檢驗；計數資料以率（% ）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表6。

3 討論

重型顱腦損傷患者主要表現為中樞神經受損，患者短時間內顱內壓迅速升高，腦血流量降低，腦組織缺血缺氧，同時神經細胞由于缺血缺氧導致凋亡、壞死而發生神經功能障礙，臨床應盡早進行有效減壓治療，提高患者生存率［6］。

改良去大骨瓣減壓術在標準去大骨瓣減壓術的基礎上進行了系列改良，調整了骨窗位置的大小，有利于降低腦干壓力，并有效代償顱底的側方空間，分散顱內壓力，減壓和松解效果明顯。醒腦靜注射液主要成分中，郁金香開竅化痰、活血行氣，梔子涼血行氣、解毒開郁，麝香通絡辟穢、散瘀活血，冰片醒腦開竅，增強麝香功效，全方合用，共奏開竅醒腦、行氣涼血、清熱解毒、化痰祛瘀、定志安神之功效［7］。現代藥理學研究表明，醒腦靜注射液中冰片與麝香可興奮神經中樞，麝香中水溶多肽可透過血腦屏障，抑制炎性反應，降低血管通透性，從而抑制腦組織白細胞的浸潤，冰片可促進藥物通過血腦屏障到達病灶，提高療效；梔子可有效減輕腦部水腫和脫水程度，醒腦靜注射液可用于輔助治療腦損傷，有效清除氧自由基，減輕腦水腫，改善患者預后，減輕顱腦損傷［8］。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（X ± s，n ＝30）

表3 兩組患者GOS 評級比較［例（%），n ＝30］

表4 兩組患者臨床指標比較（X ± s，n ＝30）

表5 兩組患者血清NSE 及MBP 含量比較（X ± s，μg/L，n ＝30）

表6 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n ＝30］

本研究結果顯示，兩組患者預后GOS 分級無明顯差異，觀察組患者顱內壓恢復平穩時間與術后住院時間均短于對照組，GCS 評分高于對照組，提示聯合治療可有效改善預后，降低顱內壓。NSE 是一種糖酵解酶，主要存在于患者神經細胞胞質中，當神經細胞與血腦屏障受到損傷時出現在胞外和血液中，血清中NSE 水平的升高，可作為神經細胞損傷的敏感性和特異性指標；MBP為中樞神經系統髓鞘重要組成部分，約占髓鞘蛋白質總量的30%，是維持神經細胞髓鞘結構與功能穩定的重要物質，當中樞神經系統遭到破壞性病變累及髓鞘時，可釋放到人體腦脊液及外周血液中，導致其水平升高，其水平變化可反映腦白質少突膠質細胞髓鞘損傷的嚴重程度，從而反映神經組織病損程度［9］。王華民等［10］研究發現，醒腦靜注射液可有效降低患者血清中NSE 及MBP 含量，改善患者神經組織損傷，與本研究結果一致。

hs-CRP 水平常作為病理學標志敏感蛋白和神經損傷的定量指標；TNF-α 可促進T 細胞產生各種炎性因子，從而促進炎性反應的發生；IL-2 參與調控免疫系統中白細胞活性；IL-6 是由活化的T 細胞及成纖維細胞產生的淋巴因子，是典型的前炎性細胞因子［11］。重型顱腦損傷患者炎性因子可轉移到外周血中，導致外周血中炎性因子水平升高，介導肝臟CRP 的合成。本研究結果顯示，觀察組患者治療后炎性因子水平改善程度優于對照組，表明醒腦靜注射液可進一步減輕改良去大骨瓣減壓術后患者腦水腫狀況，減少神經細胞的凋亡和介導炎性反應的細胞因子，改善預后，這與陳波等［12］的研究結果相符。本研究中兩組患者術后不良反應發生率無明顯差異，與經世弟等［13］的研究結果不一致，可能是由于本研究中納入對象的年齡偏低，自我恢復能力與免疫功能較強。

綜上所述，醒腦靜注射液聯合改良去大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，可加快患者恢復進程，改善神經組織損傷狀況，降低炎性因子水平，較單純手術治療效果更好。