替羅非班用藥時機對不同類型心肌梗死患者PCI 療效的影響*

郭曉平，陳 維，劉倩倩，孫笑眉，蘭 冰，王 佟，韓文忠

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

急性心肌梗死為常見急危重癥，發(fā)病急、病死率高，根據(jù)發(fā)作時心電圖ST 段是否發(fā)生改變可分為ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）與非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。對急性心肌梗死患者進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療，是目前醫(yī)學(xué)界公認最有效的臨床治療手段［1-2］。在PCI 治療過程中加用抗血小板聚集藥物，已成為國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)的Ⅰ類推薦與臨床醫(yī)師的共識［3］。替羅非班能有效抑制血栓形成，臨床常用于急性心肌梗死的治療［4］，但最佳應(yīng)用時機尚存爭論。本研究中對比了STEMI 和NSTEMI 患者PCI 術(shù)前和術(shù)后（即刻）應(yīng)用替羅非班的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：缺血性心痛發(fā)作時間超過0.5 h，發(fā)病12 h 內(nèi)進行急診PCI 治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：伴心源性休克或出血性疾病；PCI 禁忌證；動脈瘤、主動脈夾層、糖尿病、高血壓；嚴重肝、腎病變；對替羅非班過敏或有禁忌證；2 周內(nèi)曾使用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑；無法配合治療。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年1 月至2018 年6 月收治的STEMI 和NSTEMI 患者共300 例，隨機分為STEMI 術(shù)前用藥組（71 例）和術(shù)后用藥組（76 例），以及NSTEMI 術(shù)前用藥組（78 例）和術(shù)后用藥（75 例）。STEMI、NSTEMI 術(shù)前用藥組與術(shù)后用藥組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

所有患者PCI 術(shù)前均予硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123115，規(guī)格為以C16H16CNO2S 計算每片25 mg）和阿司匹林腸溶片（Bayer Schering Pharma，國藥準字J20080078，規(guī)格為每片100 mg）各300 mg 口服，維持用藥至PCI 術(shù)后1 個月，并皮下注射低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥，進口藥品注冊證號H20090246，規(guī)格為每支0.3 mL ∶3 200 IUaⅩa）100 U/kg，每12 h 注射1 次，持續(xù)至術(shù)后第5 天。術(shù)前用藥組患者于PCI 術(shù)冠脈造影4 ～6 h 前靜脈注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液［遠大醫(yī)藥＜中國＞有限公司，國藥準字H20041165，規(guī)格為每瓶100 mL ∶鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S 計）5 mg 與氯化鈉0.9 g）］，劑量為0.10 μg/（kg·min），持續(xù)給藥24 h。術(shù)后用藥組患者在PCI 術(shù)完成后靜脈注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，方法和劑量同術(shù)前用藥組。給藥期間嚴密監(jiān)測血小板計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容。

表1 兩組（STEMI、NSTEMI）患者一般資料比較

1.3 觀察指標

觀察指標：PCI 術(shù)前后心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級；PCI 術(shù)后1 h 內(nèi)ST 段回落情況（以回落程度在50%以上者定為ST 段完全回落）；左心室收縮功能［左心室射血分數(shù)（LVEF）］及舒張功能（測定E 峰、A 峰值，E/A 值）；不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況（包括術(shù)后出血及血小板減少、穿刺部位血腫、尿隱血、便隱血、牙齦出血、再灌注心律失常等）；隨訪PCI 術(shù)后1 個月、半年和1 年內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），主要包括復(fù)發(fā)心肌梗死、心律失常、心絞痛、輕微出血、血小板減少、死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以X ± s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。不同時間點用藥的STEMI 和NSTEMI 患者PCI 術(shù)后均無嚴重不良事件發(fā)生，雖出現(xiàn)輕微出血，停藥后均能自行緩解，未出現(xiàn)血小板減少情況。隨訪1 年內(nèi)，STEMI 術(shù)前用藥組不同程度出血5 例，心絞痛、再發(fā)心肌梗死、死亡各1 例、心律失常2 例；術(shù)后用藥組不同程度出血8 例，心絞痛、再發(fā)心絞痛、死亡各2 例。NSTEMI 術(shù)前用藥組不同程度出血6 例，心絞痛、死亡各1 例，心律失常2 例，術(shù)后用藥組不同程度出血5 例，心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心律失常各2 例，死亡1 例。

表2 兩組患者PCI 術(shù)前后TIMI 血流分級情況比較［例（%）］

3 討論

PCI 治療急性心肌梗死過程中，可能會由于血栓脫落阻塞血管遠端造成無復(fù)流或慢血流，影響PCI 療效，需給予抗血小板治療，以保證術(shù)后血運重建［5-6］。替羅非班可競爭性抑制纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體結(jié)合，有效抑制血小板的聚集和血栓形成，由于其具有高選擇性、作用強、高效性、半衰期短等特點，已廣泛應(yīng)用于PCI 術(shù)中［7-9］。臨床對替羅非班的用藥時機還存在很多爭議，尤其在對于不同類型的心肌梗死患者，其用藥時機與療效是否相關(guān)也值得探究。

表3 兩組STEMI 患者PCI 術(shù)后1 h 內(nèi)ST 段回落情況比較［例（%）］

表4 兩組患者左心室功能及ST 回落值比較（X ± s）

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)與MACE 發(fā)生情況比較［例（%）］

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前用藥組STEMI 患者PCI 術(shù)前后TIMI 血流分級均明顯高于術(shù)后用藥組，說明術(shù)前應(yīng)用替羅非班可明顯減輕STEMI 患者的血栓負荷，使部分患者在PCI 術(shù)治療前血流即有所恢復(fù)，術(shù)后血流分級也相應(yīng)增高。術(shù)前用藥組NSTEMI 患者PCI 術(shù)前TIMI 血流分級明顯高于術(shù)后用藥組，但PCI 術(shù)后TIMI血流分級兩組間無明顯差異，可能是由于NSTEMI 患者冠狀動脈未完全閉塞，梗死面積相對較少，用藥能在短時間內(nèi)到達梗死相關(guān)血管并達到有效濃度，從而較快獲得提高心肌血流灌注水平的效果［10］。STEMI 患者的血管已完全閉塞，心肌缺血壞死，所以術(shù)前應(yīng)用替羅非班能更顯著地提高STEMI 患者的梗死血管再通率［11］。STEMI 與NSTEMI 術(shù)前用藥組患者ST 段回落值明顯高于術(shù)后用藥組，說明術(shù)前用藥在改善兩類急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后心肌細胞微循環(huán)上的效果更顯著。急性心肌梗死發(fā)生時，機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使得血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，替羅非班能有效抗凝，從而減少PCI 術(shù)中血栓及微循環(huán)血栓，改善梗死罪犯血管的TIMI 血流分級及心肌再灌注水平，降低患者PCI 時慢復(fù)流或無復(fù)流發(fā)生率，減少再次的心肌壞死，從而改善心功能［12-13］。本研究中術(shù)前用藥組與術(shù)后用藥組患者出院前的LVEF 和E/A 比值并無明顯差異，提示兩組間左心室收縮與舒張功能均無明顯差異。替羅非班具有高度抗血小板聚集作用，可能引發(fā)的不良反應(yīng)主要是出血并發(fā)癥與血小板減少癥［12，14］，本研究中患者發(fā)生的不良反應(yīng)主要是輕微出血，未出現(xiàn)血小板減少的情況，且術(shù)前用藥組與術(shù)后用藥組間不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯差異。已有研究表明，應(yīng)用替羅非班能降低MACE 發(fā)生率［15-16］，本研究中術(shù)前用藥組與術(shù)后用藥組間術(shù)后隨訪1 個月內(nèi)、半年內(nèi)和1 年內(nèi)MACE 的發(fā)生率均無明顯差異，提示用藥時機對短期或長期的MACE 發(fā)生率無影響。

綜上所述，STEMI 和NSTEMI 患者PCI 術(shù)前應(yīng)用替羅非班較PCI 術(shù)后應(yīng)用更能顯著增加心肌血流灌注與改善心肌細胞微循環(huán)，且術(shù)前與術(shù)后用藥在安全性上并無明顯差異。但本研究結(jié)果的可靠性仍有待多中心臨床試驗進一步驗證。