多學(xué)科團(tuán)隊(duì)網(wǎng)絡(luò)隨訪對(duì)抑郁癥患者服藥依從性的影響*

符 巍，劉小林

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

抑郁癥為慢性精神疾病，臨床表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、意志消沉、行為障礙，給患者的生活、工作帶來(lái)不良影響［1］。藥物治療是控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)的重要措施，但80%的患者因未得到全程、規(guī)范治療而反復(fù)發(fā)作［2］。由于抑郁癥知識(shí)的缺乏，患者出院后服藥依從性差，非醫(yī)囑停藥率達(dá)53.7%，70%以上的患者治療依從性差［3-6］。患者及其家屬缺乏及時(shí)、長(zhǎng)期的心理護(hù)理干預(yù)和健康指導(dǎo)也是依從性差的重要原因［7］。本研究中探討了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)網(wǎng)絡(luò)隨訪應(yīng)用于抑郁癥患者的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際疾病分類第10 版》（ICD-10）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；有一定的溝通交流理解能力；能通過(guò)微信聊天，或通過(guò)培訓(xùn)能溝通。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；酒精及藥物依賴；躁狂發(fā)作或其他精神疾病；不配合，不愿參加本研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2018 年5 月至7 月收治并已出院的抑郁癥患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各35 例。研究組中，男11 例，女24 例；年齡18 ～55 歲，平均（39.2±11.5）歲；對(duì)照組中，男13例，女22 例；年齡19 ～58 歲，平均（41.5±10.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者出院時(shí)的抗抑郁藥包括氟西汀（20 ～40 mg/d），艾司西酞普蘭（10 ～20 mg/d），帕羅西汀（40 ～60 mg/d），舍曲林（100 ～150 mg/d），文拉法辛（150 ～225 mg/d），度洛西汀（40 ～60 mg/d），米氮平（15 ～45 mg/d）。

對(duì)照組患者予傳統(tǒng)方式電話隨訪干預(yù)，由科研組成員中的護(hù)士分別于患者出院后4，8，12 周以電話方式對(duì)患者病情和服藥情況進(jìn)行隨訪并記錄，同時(shí)也對(duì)患者進(jìn)行藥物知識(shí)、疾病知識(shí)和相關(guān)注意事項(xiàng)的健康宣教。

研究組患者予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與的微信群進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪干預(yù)。1）根據(jù)自愿原則成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)（包括精神科的醫(yī)師1 名、護(hù)士2 名，心理治療師2 名，其中1 名護(hù)士任護(hù)理組長(zhǎng)），對(duì)每位工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確職責(zé)。護(hù)理組長(zhǎng)記錄患者的姓名、地址、聯(lián)系電話、微信號(hào)、病情、服藥情況，建立復(fù)診時(shí)間表；精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)藥物指導(dǎo)；心理治療師以認(rèn)知行為理論解決患者在藥物治療中的錯(cuò)誤認(rèn)知，引導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)藥品不良反應(yīng)。如群里出現(xiàn)危機(jī)事件，心理治療師將及時(shí)行危機(jī)干預(yù)措施。2）邀請(qǐng)隨機(jī)分入網(wǎng)絡(luò)隨訪組患者進(jìn)群，建立微信群，設(shè)置群規(guī)，再次介紹本項(xiàng)目工作流程，簽署保密協(xié)議。3）由群管理員分別于每日8：00 在群里推送服藥提醒。每周五16：30-17：00 開展在線答疑，及時(shí)解答患者在藥物治療上的疑惑和情緒困擾問(wèn)題，如未能及時(shí)參加在線答疑的患者也可直接在群里留言，工作人員整理后會(huì)及時(shí)回復(fù)。對(duì)藥物名稱不清楚時(shí)可直接上傳圖片和視頻在群里，保證有效溝通。每月開展1 次健康知識(shí)宣教或線上團(tuán)體活動(dòng)，每次30 min，內(nèi)容包括抗抑郁藥物全病程治療、抗抑郁藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)、正念對(duì)抑郁患者的作用、線上朗讀打卡活動(dòng)。4）鼓勵(lì)患者在群里互動(dòng)交流，相互支持，管理員根據(jù)病友討論情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

管理員于患者出院后12 周使用以下量表進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定時(shí)，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向被試者說(shuō)明要求，操作人員與對(duì)照組固定為同一人。

服藥依從性量表：選擇Morisky 問(wèn)卷，由4 個(gè)條目構(gòu)成，即“您是否有過(guò)忘記服藥的經(jīng)歷？”“您是否有時(shí)不注意服藥？”“當(dāng)您感覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾自行停藥？”“當(dāng)您服藥后自覺(jué)癥狀更糟時(shí)，是否曾停藥？”。每個(gè)條目回答“是”得1 分，回答“否”得0 分。0 分表示完全依從，1 ～2 分表示部分依從，3 ～4 分表示不依從。依從＝完全依從+部分依從。

生活質(zhì)量評(píng)定（SF - 36）量表：包括11 個(gè)條目，36 個(gè)問(wèn)題，分8 個(gè)維度。得分越高提示生活質(zhì)量越好。

Herth 量表：包括3 個(gè)方面內(nèi)容，一是對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度；二是采取積極的行動(dòng)，如主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，遵從醫(yī)囑，尋求幫助；三是與他人保持親密關(guān)系，如關(guān)心他人，與他人分享內(nèi)心感受。采用4 級(jí)計(jì)分（1 ～4 分），總分為12 ～48 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明希望水平越高。

患者滿意度調(diào)查量表：醫(yī)院自制，用于調(diào)查患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的治療和服務(wù)的滿意程度，分為非常滿意、滿意、比較滿意、不滿意4 個(gè)維度。總滿意＝非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X ± s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 至表3。

表1 兩組患者服藥依從性比較［例（%），n ＝35］

表2 兩組患者SF-36 及Herth 量表得分比較（X ± s，分，n ＝35）

表3 兩組患者滿意度比較［例（%），n ＝35］

3 討論

抑郁癥為慢性易復(fù)發(fā)疾病，服藥依從性為抑郁癥復(fù)發(fā)的首要影響因素［8］。患者若不能遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，會(huì)導(dǎo)致疾病遷延不愈，成為慢性、難治性抑郁癥，從而加重其家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)［9］。而受長(zhǎng)期服藥、藥品不良反應(yīng)等影響，患者對(duì)疾病本身和治療的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，或缺少家人的理解和支持，或因社會(huì)的偏見(jiàn)而產(chǎn)生病恥感，嚴(yán)重影響治療依從性［10］。

本研究結(jié)果顯示，研究組在服藥依從性、生活質(zhì)量、對(duì)生活的希望和幸福感及對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究組患者進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)微信群，工作人員每日提醒服藥，每周在線答疑互動(dòng)和宣教，每月組織線上主題活動(dòng)，以及及時(shí)解答患者線上疑問(wèn)，突破了時(shí)間、空間的限制，患者足不出戶即可通過(guò)微信平臺(tái)免費(fèi)獲取由專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供的健康資訊，通過(guò)在線問(wèn)答得到醫(yī)師個(gè)體化的藥物指導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的高頻關(guān)注，可有效預(yù)防忘記服藥發(fā)生，及時(shí)有效解決其服藥困擾，轉(zhuǎn)變患者對(duì)藥物治療的錯(cuò)誤認(rèn)知，讓其主動(dòng)參與藥物治療，避免自行停藥。醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師的共同參與，能更全面地為患者提供藥物知識(shí)、藥品不良反應(yīng)、重塑藥物治療正確認(rèn)知，避免因?qū)λ幬镏委煷嬖谝蓡?wèn)和恐懼及對(duì)病情不能正確認(rèn)識(shí)而引發(fā)的自行停藥。同時(shí)，群里病友的相互鼓勵(lì)，共同應(yīng)對(duì)需長(zhǎng)期堅(jiān)持的服藥困難，讓其找到了支持，團(tuán)隊(duì)的情感聯(lián)結(jié)讓其感受到愉悅和幸福，從而擺脫孤獨(dú)感，也提高了生活質(zhì)量。在整個(gè)服務(wù)過(guò)程中也增加了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，增進(jìn)了彼此的情感交流，促進(jìn)了醫(yī)患和諧，增加了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度。這種網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理方式更加靈活，反饋更及時(shí)，是一種可靠而高效的護(hù)理方法，同時(shí)在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高了治療效果［11-13］。

對(duì)照組采用的電話隨訪方式，一是受時(shí)間限制不能隨時(shí)開展，在電話訪問(wèn)過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，部分患者和家屬存在較明顯的病恥感，如恰巧在其上班或節(jié)假日接到電話則比較反感，即使少數(shù)文化程度高、社會(huì)地位高的患者及家屬，在對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)上也存在誤區(qū)，與國(guó)外的研究結(jié)果相似［14］。二是隨訪電話很多時(shí)候被當(dāng)成騷擾電話而拒接。在遇到具體問(wèn)題時(shí)，如面對(duì)藥品不良反應(yīng)、具體藥物治療時(shí)間、合并用藥問(wèn)題及患者的工作問(wèn)題、社交問(wèn)題、婚姻問(wèn)題時(shí)又不知如何應(yīng)對(duì)或應(yīng)對(duì)方法不當(dāng)，顯示了僅由1 名工作人員通過(guò)電話進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、指導(dǎo)的局限性。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)網(wǎng)絡(luò)隨訪可顯著提升抑郁患者的治療信心及生活質(zhì)量，患者心理狀態(tài)佳，疾病知曉率、服藥依從性及滿意率均提升，一對(duì)多的網(wǎng)絡(luò)隨訪模式，工作人員高頻與患者在網(wǎng)絡(luò)上的互動(dòng)和情感聯(lián)結(jié)促進(jìn)了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。但要注意，網(wǎng)絡(luò)隨訪需工作人員投入更多的精力和時(shí)間去關(guān)注患者，實(shí)際耗費(fèi)的勞動(dòng)成本高于電話隨訪，實(shí)際工作中醫(yī)院應(yīng)選擇哪種隨訪方式需根據(jù)人力資源配備情況綜合考慮。