三種擴(kuò)皮送鞘法在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用效果觀察

周玉潔，李蓉梅，袁玲，卞麗娟，陳楊，李善萍，余婷

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC) 是經(jīng)外周靜脈穿刺，將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈的方法，為目前腫瘤患者行中長(zhǎng)期靜脈輸液或化療等綜合治療常采用的輸液工具[1]，具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(Modified Seldinger Technique，MST)行上臂PICC置管可提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，并且在一定程度上增加患者的舒適度[3]。我科從2009年開(kāi)展血管超聲引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管，此技術(shù)雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于MST有一擴(kuò)皮過(guò)程，易損傷皮下淋巴管，引起穿刺點(diǎn)滲血滲液的概率高。有研究顯示，使用擴(kuò)皮刀進(jìn)行擴(kuò)皮，發(fā)生不同程度滲血滲液概率大于90%[4-5]。穿刺點(diǎn)滲血滲液不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)和維護(hù)次數(shù)，同時(shí)也加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量[6]。本研究對(duì)MST中擴(kuò)皮送鞘法進(jìn)行改良，旨在提高PICC置管術(shù)中一次性送鞘成功率，降低術(shù)中疼痛及術(shù)后滲血滲液等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)將該研究方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①醫(yī)療診斷為惡性腫瘤且需行PICC置管，且符合PICC置管要求；②簽署置管知情同意書及本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：PICC置管禁忌證(上腔靜脈綜合征，乳腺癌術(shù)后伴腋窩下淋巴結(jié)清除術(shù)同側(cè)，接受放射治療的肢體同側(cè)，淋巴結(jié)水腫或動(dòng)靜脈瘺/移植的上肢末端，腦血管意外后的患肢，穿刺部位有感染或損傷)。選取2017年7～12月，在我科行PICC置管的腫瘤患者384例，按隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C組各128例，三組性別、年齡、穿刺血管比較，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 材料及置管方法 三組均采用巴德4F三向瓣膜硅膠PICC及其套件，Site Rite5超聲儀、MST組件。由我科2名具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士完成PICC置管。遵循院內(nèi)超聲引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管基本流程，確定穿刺針進(jìn)入靶血管后沿穿刺針置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入成功后，使用2%利多卡因0.3～0.5 mL局部麻醉。C組采用臨床常規(guī)擴(kuò)皮方法，即用擴(kuò)皮刀刀背貼在導(dǎo)絲上，刀刃向上與皮膚垂直，刀尖縱向刺入皮膚2～3 mm擴(kuò)皮，突破真皮后將穿刺鞘沿導(dǎo)絲經(jīng)皮下推進(jìn)血管。另外兩組采用鈍性分離法，在微插管鞘中分離擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘， A組將PICC組件包內(nèi)傳統(tǒng)穿刺針的外鞘與鋼針進(jìn)行分離，組裝外鞘與擴(kuò)張器，將組裝好的組件穿過(guò)導(dǎo)絲，左手繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚，右手將該組件全部推進(jìn)血管行鈍性分離。B組將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張穿刺點(diǎn)后送入血管，見(jiàn)回血后即刻取出，生理鹽水沖凈擴(kuò)張器內(nèi)血液后套上導(dǎo)管鞘，左手繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚，右手沿導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn)將該組件再次推進(jìn)血管行鈍性分離。三組均在擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘成功送入血管后撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，保留外鞘在血管內(nèi)，送入導(dǎo)管至20 cm時(shí)撤出外鞘，采用腔內(nèi)心電圖尖端定位技術(shù)[5]，緩慢送入導(dǎo)管的同時(shí)根據(jù)P波變化實(shí)時(shí)判斷PICC頭端位置，確定PICC頭端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)停止送管，撤去導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，連接減壓套管及正壓接頭并進(jìn)行沖封管，體外導(dǎo)管U型擺放，外貼3M 透明敷料(10 cm×12 cm)固定，并用2 cm×3 cm的無(wú)菌紗布16層放在透明敷料外，使用彈力繃帶進(jìn)行壓迫止血，交代攜管期間注意事項(xiàng)后協(xié)助X線定位。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員(非置管護(hù)士)進(jìn)行評(píng)價(jià)。① 一次性送鞘成功：在擴(kuò)皮后將導(dǎo)管鞘組件一次性送入血管視為成功。②置管術(shù)中疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，將1條10 cm 長(zhǎng)的直線劃為10等份，最左端的“0”代表無(wú)痛，最右端“10”代表患者能想象的最劇烈疼痛[7]。置管操作完畢，與患者溝通解釋疼痛程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。③術(shù)后24 h穿刺點(diǎn)滲血滲液情況與淋巴液漏發(fā)生情況：于術(shù)后24 h更換敷料，敷料干燥為無(wú)；被浸濕面積小于1/2為少量；浸濕面積大于1/2，小于全部面積為中量；敷料全部浸濕或滲出敷料外為大量[8]。將浸濕敷料送檢，判定淋巴液漏發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 錄入，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、方差分析及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組一次送鞘成功率和置管疼痛評(píng)分比較 A組及C組均一次性擴(kuò)皮送鞘成功，B組6例鈍性擴(kuò)皮失敗后改擴(kuò)皮刀再次擴(kuò)皮送鞘成功，三組一次性擴(kuò)皮送鞘成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.375，P=0.001)。在擴(kuò)皮過(guò)程中，各組疼痛評(píng)分0～3分，屬于無(wú)痛/微痛范圍，A組疼痛評(píng)分中位數(shù)和四分位數(shù)為0(0，1),B組為1(1，1)，C組為1(1，2)。

2.2 三組術(shù)后24 h穿刺點(diǎn)滲血滲液狀況比較 A組無(wú)淋巴液漏發(fā)生，B組1例，C組6例，三組比較，χ2=9.804，P=0.007。三組術(shù)后24 h穿刺點(diǎn)滲血量比較,見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后24 h穿刺點(diǎn)滲血量比較 例(%)

注：三組比較，Hc=114.984，P=0.000；A組秩均值為146.74、B組為163.04、C組為267.72。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)擴(kuò)皮技術(shù)存在不足 人的皮膚分表皮層、真皮層、皮下層，真皮及皮下組織內(nèi)有豐富的血管，并分為深淺兩層血管網(wǎng)，相鄰血管網(wǎng)之間有垂直的交通支相連[9]。分布于真皮乳頭層的血管與表皮是垂直相向的，而表皮厚度約為0.1 mm，真皮厚度0.4～2.4 mm[10]。臨床PICC置管過(guò)程中，傳統(tǒng)擴(kuò)皮是采用刀片將表皮、真皮層甚至皮下組織層切開(kāi)，因此有較多的彈力纖維被切斷，對(duì)組織、毛細(xì)血管等造成損傷，置管后經(jīng)常出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血量多，傷口不易愈合的情況。如置管患者皮膚組織疏松時(shí)，更易出現(xiàn)擴(kuò)皮范圍過(guò)大、滲血量多的現(xiàn)象。

3.2 改良鈍性分離法擴(kuò)張穿刺點(diǎn)可明顯減少PICC置管后穿刺點(diǎn)滲血量 上臂血管伴隨的神經(jīng)和淋巴管十分豐富，擴(kuò)皮時(shí)易損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液順導(dǎo)管引流至穿刺處形成穿刺點(diǎn)滲液。童瑾等[11]采用超聲引導(dǎo)下MST為1 920例患者行上臂PICC置管，其中31例發(fā)生程度不等的穿刺點(diǎn)持續(xù)滲液,發(fā)生率1.61%。Leung等[12]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血和滲液(>3 d)在PICC置管后的發(fā)生率為24.1%。穿刺點(diǎn)滲液一旦發(fā)生，將增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且常需頻繁更換敷料，給患者帶來(lái)不便，并增加患者醫(yī)療費(fèi)用；部分患者因滲液而致非計(jì)劃性拔管，給患者帶來(lái)極大困擾。而鈍性分離法(A組和B組)不使用擴(kuò)皮刀，直接擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，故不會(huì)損傷淋巴管，可有效減少穿刺點(diǎn)滲液。鈍性分離法順著皮紋方向?qū)⒔M裝的導(dǎo)管鞘組件直接推進(jìn)表皮、真皮、皮下組織，不會(huì)對(duì)表皮及皮下組織造成切割性損傷，相比擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮送鞘的方法(C組)，不依賴操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)，其擴(kuò)皮范圍、深度都是固定的，對(duì)穿刺點(diǎn)局部皮膚損傷少[13]。本研究顯示，鈍性分離法(A組和B組)可明顯減少PICC置管后穿刺點(diǎn)滲血滲液量。

3.3 不同擴(kuò)皮方法一次性送鞘成功率分析 在本研究中， A組和C組患者一次性擴(kuò)皮送鞘成功率均為100%。B組有6例出現(xiàn)一次性送鞘失敗，小組討論分析一次送鞘失敗原因：5例男性患者皮膚表皮層過(guò)于厚實(shí)，擴(kuò)張器均能順利推進(jìn)血管，拔出擴(kuò)張器套上導(dǎo)管鞘后再次推進(jìn)血管卻無(wú)法擴(kuò)張穿刺點(diǎn)；1例女性患者因皮膚松弛明顯，操作者推鞘時(shí)未繃緊皮膚致一次性送鞘失敗。由于擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮只要深度達(dá)到2～3 mm(C組)，基本能保證一次性送鞘成功率。B組6例患者改用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮后再次送鞘成功。B組微插管鞘組件材質(zhì)同A組一樣，均為聚四氟乙烯(特氟龍，F(xiàn)EP)，材質(zhì)較硬，入血后保持原有柔韌性，適合擴(kuò)張穿刺點(diǎn)[14]。但B組一次性送鞘成功率(95.31%)低于A組(100%)，可能與兩組擴(kuò)張器與外鞘組合后不同長(zhǎng)度有關(guān)。B組巴德耐高壓PICC組件中沒(méi)有配備傳統(tǒng)穿刺針，無(wú)法實(shí)現(xiàn)將傳統(tǒng)穿刺針的外鞘與微插管鞘的擴(kuò)張器組裝。A組采用PICC組件包內(nèi)傳統(tǒng)穿刺針的外鞘與微插管鞘的擴(kuò)張器組裝后組件，巴德4F三向瓣膜硅膠PICC及其套件包內(nèi)常配有傳統(tǒng)穿刺針，臨床上采取此種鈍性分離方法，不額外增加耗材成本。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，兩種鈍性分離法(A組、B組)在減少穿刺點(diǎn)滲血滲液方面明顯優(yōu)于擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮法(C組)，且A組一次性擴(kuò)皮送鞘成功率達(dá)100%，患者疼痛較輕，是比較具有優(yōu)勢(shì)的擴(kuò)皮方法。但由于樣本量和研究時(shí)間的限制，此結(jié)論尚需要通過(guò)更大樣本量去驗(yàn)證，以促使置管操作流程進(jìn)一步優(yōu)化、完善。