2型糖尿病患者飲食管理的社會學影響因素調查

陳欣悅，袁晨曦，陳璇，張紅梅

2型糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，現今其發病率正在逐年攀升[1]。鑒于糖尿病的慢性、不可治愈的性質，實現控制目標主要取決于患者的自我管理水平[2]。飲食管理作為糖尿病自我管理的重要基石，已被證實在改善患者血糖水平、延緩并發癥的發生發展、降低再入院率[3]中有著重要作用。目前，糖尿病患者飲食自我管理的影響因素研究主要集中在三大類[4]：第一類是人口學因素，包括性別、年齡、職業、經濟狀況等；第二類是疾病相關因素，包括病程、并發癥等；第三類是心理社會學因素，包括自我效能、社會支持、焦慮抑郁等。然而，以計劃行為理論、健康信念模式等為理論基礎，將以上三類內部個人特征作為飲食管理影響因素的研究并未能完全解釋飲食管理，因而，研究者開始關注人際互動和更大范圍內的社會學因素的影響。以往的社會學因素僅強調社會支持(家人朋友的支持)這單一因素，而社會生態模型[5]作為綜合性的模型，除考慮個體內在因素外，還納入多層次外部社會學因素，包括了自我調整、家人朋友、醫護人員、社區鄰里、社會團體、工作環境、媒體政策共7個因素。因此，本文以社會生態模型為理論基礎，從社會學角度評估環境和社會資源因素對2型糖尿病患者飲食管理的影響，從而為患者飲食教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2019年1～4月選取江蘇省中醫院內分泌科的220例2型糖尿病患者進行調查。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[1]診斷標準；②明確2型糖尿病診斷6個月以上；③年齡≥18歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重的糖尿病急、慢性并發癥；②伴有其他嚴重疾??；③存在溝通障礙。最終調查217例患者，男106例，女111 例；年齡28～88(60.75±15.02)歲。病程6個月至36年，平均(13.07±9.05)年；有配偶185例，無配偶32例；高中以下學歷160例，大專以上學歷57例；在職67例，不在職150例；家庭月收入<6 000元158例，≥6 000元59例；公費44例，醫保134例，自費39例；初次入院21例，再次入院196例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ① 一般資料調查表：查閱文獻后自行設計，問卷內容包括性別、年齡、收入、病程等一般人口學資料。② 糖尿病患者飲食自我管理行為量表：由Toobert等[6]多次修訂而成，用于評價糖尿病患者的自我管理行為的工具。該量表共有5個維度，其中1～4條目為飲食維度，選取飲食維度，詢問患者過去1周內從事以上活動的天數，并以此天數作為該條目的分數, 在該維度內部計算諸條目的平均分作為該維度的得分，分數越高表示患者飲食自我管理行為越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.92。③糖尿病飲食管理資源量表：該量表由Glasgow等[5]基于社會生態模型理論研發，本研究在國內學者華麗等[7]翻譯版本的基礎上進一步修訂，用以評價糖尿病飲食管理的社會學影響因素。包括自我調整(4個條目)、家人朋友(5個條目)、醫護人員(4個條目)、社區鄰里(3個條目)、社會團體(3個條目)、工作環境(4個條目)、媒體政策(4個條目)共7個維度，采用Likert 5級評分法,“來源非常豐富”計為5分，“無來源”計為1分，每個維度作為分量表單獨計均分。其中每個維度最后1個條目列為主觀重要性，用以評定該維度的重要性，獨立于分量表單獨計分，旨在幫助研究者發現患者認為重要但其支持水平較低的維度。總量表的Cronbach′s α系數為0.84，各分量表Cronbach′s α系數在0.51～0.84。

1.2.2 調查方法 采取匿名方式收集資料，以防止泄露患者個人隱私。所有問卷當場發放并回收，且均由研究者本人收集。本研究共發放問卷220份，回收有效問卷217份，有效回收率98.64%。

1.2.3 統計學方法 所有數據雙人核對錄入，采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數、百分比描述；計量資料采用均數、標準差進行描述。采用配對樣本t檢驗、分層回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2型糖尿病患者飲食管理行為評分 本研究中，2型糖尿病患者的飲食管理行為得分為(3.97±1.55)，各條目具體得分情況，見表1。

表1 2型糖尿病患者飲食管理行為各條目得分

2.2 2型糖尿病患者糖尿病飲食管理的社會學影響因素與主觀重要性評分比較 見表2。

表2 2型糖尿病患者糖尿病飲食管理的社會學影響因素與主觀重要性評分比較 分，

注：*工作環境樣本量為67例。

2.3 患者社會學影響因素對飲食管理的分層回歸分析 將一般資料(性別、年齡等)作為控制變量先進入模型1(第1層)，自我調整、家人朋友等自變量在此基礎上進入模型2(第2層)。結果顯示自我調整、家人朋友支持、醫護人員支持、社會團體因素可以有效解釋患者飲食管理行為61.9%的變異，結果見表3。

3 討論

3.1 患者飲食管理現狀 本次調查中，2型糖尿病患者的飲食管理均分為(3.97±1.55)分，患者整體飲食管理現狀不容樂觀，與相關研究[2,4]結果相近。在涉及患者飲食管理的4個條目中，條目3得分最高，大部分患者會在吃飯之余進食瓜果蔬菜，這可能是由于中國人的傳統飲食習俗，習慣葷素搭配且飯后補充水果。條目1得分高于條目2，這可能是由于短期內做到健康飲食比長期堅持相對容易。條目4顯示了患者每周進食高脂食物的天數。研究表明，畜肉類含有較多的飽和脂肪酸，通過體質量增加和肥胖加大了2型糖尿病的各類風險[8]。也有研究指出，高脂飲食有助于緩解患者部分心理壓力[9]。因此，患者無法減少高脂飲食的原因可能是大腦分泌的多巴胺和阿片樣物質協同作用，將進食高脂飲食視作愉悅行為，也與高脂飲食補充患者大腦當中缺少的壓力激素受體有關。

3.2 患者飲食管理社會學影響因素分析

3.2.1 自我調整 自我調整是飲食管理的核心，本研究結果表明自我調整社會學因素評分顯著低于主觀重要性評分，未達到患者的期望值(P<0.01)，說明自我調整對患者的飲食管理有影響?；颊咦晕艺{整能力較低的原因可能是：患者不了解健康食物的相關知識；缺乏選擇和制作健康食物的技能；大量不健康食物的誘惑等[10]。這提示醫務人員以后要加強對患者糖尿病飲食知識的宣傳教育，指導患者正確選擇及制作健康食物，幫助提高患者自我效能以抵抗不良食物的誘惑。

表3 患者社會學影響因素對飲食管理的分層回歸結果

注：第1層,R2=0.026，調整R2=0.012；F=0.692，P=0.698。第2層,R2=0.645，調整R2=0.619；F=24.350，P=0.000。

3.2.2 家人朋友 飲食管理的社會人際關系影響主要來源于家人和朋友，本研究中患者獲得的家人朋友這一社會學支持并未達到患者自身主觀的需求(P<0.01)，其對患者的飲食管理有影響(P<0.01)。分析原因發現，一是部分患者家庭有不健康的飲食習慣，本人無法掌控家庭食物的選擇，并且需要照顧到其他家庭成員的口味[10]；二是出于社交壓力和文化習俗[11]，患者無法在社交場合堅持選擇健康的糖尿病飲食。Ahola等[12]的研究發現隨時間推移，患者家屬對糖尿病的關注可能會逐漸減少，家人支持逐漸降低，從而影響患者的飲食管理。因此，醫護人員要充分調動患者的家庭支持系統，注重對家屬的糖尿病飲食知識普及，鼓勵家屬與患者溝通并給予必要的督促與幫助。但家屬的過度保護也會讓患者對自己自我管理能力喪失信心，導致對飲食管理產生負面影響[13]，因此家屬對患者的關心要適度。

3.2.3 醫護人員 良好的醫患關系對于糖尿病的飲食管理具有重要意義，這需要醫患雙方進行有效溝通、建立信任以達到最佳合作模式。本研究結果顯示，患者獲得的醫護人員的支持未達到患者的期望值，醫護人員的支持對患者的飲食管理有影響(均P<0.01)。究其原因，一是大型三甲醫院醫療資源緊張，醫生護士對患者各項飲食管理方案的宣教多為單方面灌輸，過于理論化，抽象籠統，缺乏解釋說明；二是不同醫護人員對糖尿病飲食管理認知水平不一[14]，健康教育可能存在口徑不一，造成患者飲食管理的困擾；三是患者擔心醫護人員失望、害怕受其批評，從而羞于匯報真實的飲食管理現狀。因此建議醫院對醫護人員加強培訓：①嚴格按照糖尿病管理指南和臨床路徑進行飲食健康教育，應耐心傾聽患者的咨詢，提供患者具體飲食指導意見而不是一般性說明；②采用非批判性接受方式傾聽，來減少患者的羞愧以及對被批評的恐懼，共同創造開放、信任、自由的飲食指導環境[12]。

3.2.4 社區鄰里 社區鄰里對糖尿病患者飲食管理起到一定的促進作用。本研究中，社區鄰里的支持相對較低，且未達到患者的自身主觀需求(P<0.05)，但社區鄰里未進入回歸方程，其對患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。原因可能是現代高層住房的興起阻礙了鄰里間的交往，鄰里結構的血緣性、業緣性、地緣性的逐漸喪失[15]，造成了鄰里關系逐漸淡漠，鄰居之間飲食交流較少，所以社區鄰里對飲食管理并無影響。因此，建議營造鄰里交往空間，逐步完善社區鄰里交往功能，提高社區鄰里對患者飲食管理的正向影響作用。

3.2.5 社會團體 社會團體包括患者參加的糖尿病俱樂部、教會或者其他科技、文化、藝術、慈善事業等非營利性群眾團體。本研究結果顯示社會團體的支持未達到患者的期望值(P<0.01)，但社會團體的支持對患者的飲食管理有影響(P<0.01)。究其原因可能是大多數社會團體因患者的個人興趣而加入，并非為了健康需求，所以團隊成員對團友健康狀況重視程度不高。而多項研究均表明“糖友”俱樂部模式有利于患者獲得糖尿病飲食管理相關知識和技能、提高患者疾病應對能力及飲食依從性[16-17]，因此，醫護人員應積極組織引導患者參與糖尿病俱樂部。

3.2.6 工作環境 本研究中，工作環境的支持在社會學影響因素中最低，且未達到患者的自身主觀需求(P<0.01)，但工作環境未進入回歸方程，其對患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。究其原因，對于在職的糖尿病患者來說，大部分單位食堂不提供糖尿病飲食因而患者基本選擇自備餐食，部分同事在得知患者病情后為照顧患者飲食習慣而在聚餐或下午茶時候對患者進行選擇性忽視，反而導致患者產生病恥感[18]?；谝陨显颍鄶祷颊邥诠ぷ髦羞x擇隱藏自身病史，因此工作環境對患者飲食管理的影響并不顯著。這提示社會應加大對糖尿病相關宣傳、逐步改變公眾對糖尿病的刻板印象，消除部分患者病恥感[19]；同時有條件的工作單位食堂可提供糖尿病專用餐食，并在員工休息室提供含糖飲料和糖果等以預防糖尿病員工低血糖的發生。本次研究的調查對象多為退休人員，在職人員僅有67例，因此工作環境這一影響因素的調查結果具有一定局限性，有待于進一步擴大研究樣本量。

3.2.7 媒體政策 本研究結果顯示，媒體政策的支持未達到患者的預期值(P<0.01)，媒體政策未進入回歸方程，其對患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。分析原因：一是主流媒體對糖尿病飲食知識播報較少，患者很少通過主流媒體獲取專業飲食知識；二是互聯網媒體發展較快，而糖尿病患者多為中老年，很少從網上獲取糖尿病飲食相關知識；三是國家關于糖尿病補助政策宣傳力度不夠，多數患者不清楚可以申請相關補助，因此，媒體政策對患者飲食管理的影響并不顯著。這提示今后健康板塊相關的主流媒體增設糖尿病專欄，給予患者專業的飲食指導；有關部門也要加強對國家慢性病門診補助的宣傳，幫助患者減輕經濟負擔。

4 小結

本研究評估了2型糖尿病患者飲食管理的相關社會學影響因素，結果顯示，2型糖尿病患者飲食管理水平不佳，受自我調整、家人朋友、醫護人員、社會團體的支持等社會學因素影響。醫護人員可引導患者合理利用多重社會學資源，提高其飲食自我管理能力。受時間和條件限制，本研究僅納入217例樣本量和7個社會學因素，今后的研究可進一步加大樣本量、增加社會學影響因素，使研究結果能夠得到更充分的解釋。