規律握球運動對腫瘤患者PICC置管腋靜脈血液流速及并發癥的影響

丁月華,許俊芳,殷榮華

近年來，隨著醫院PICC使用率上升，PICC相關性血栓發生率也相應增加。PICC相關血栓發生率為1%～4%，而腫瘤患者的靜脈血栓發生率可高達25%[1-2]。PICC相關性血栓導致非計劃性拔管而增加患者的住院時間及費用[3]。血流淤滯、血管壁損傷、血小板功能異常及血液高凝狀態等是導致PICC相關性血栓的主要原因，因此如何采取有效預防措施以避免上肢深靜脈血栓的產生是目前臨床研究的熱點[4]。握球運動是一種操作簡單、有效的前臂肌肉等長收縮運動方式，其對加快上肢靜脈血液流速具有顯著效果[5]。為分析握球運動對PICC置管患者腋靜脈血液流速及并發癥影響的有效性，本研究采取不同的握球運動頻次對此類患者進行干預，方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年2月我院收治的PICC置管患者110例。納入標準：年齡≥18歲；初次留置PICC的腫瘤患者；住院時間>1個月；意識清楚，具有一定語言溝通能力；簽署知情同意書。排除標準：存在PICC置管禁忌證；存在凝血功能障礙；伴隨精神障礙、認知障礙；長期接受阿司匹林等藥物治療；腫瘤終末期患者。按照隨機數字表法分為兩組，各55例。兩組一般資料比較，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 采用由美國BD公司生產的握力球(握力8～12 kg)實施干預，兩組干預時間均為4周。干預人員于置管前向患者發放PICC導管配套的專業握力球1個、握球運動日記卡1套，上肢運動健康知識手冊1本。告知患者握球運動對預防PICC置管相關血栓的重要性，并指導其正確觀察導管相關并發癥的方法，教會患者每日填寫運動日記卡；讓患者學會正確握球運動的方式。對照組：囑患者進行握球運動，手臂伸展角度不做要求，但避免越過頭頂，將握力球用手掌完全握住，各手指用力握球，握至自己所能承受最大握力為標準，再放松，分別于每天早、中、晚分3次完成握球運動，合計500次/d。觀察組：干預人員囑患者在置管前24 h進行運動，每日三餐后進行1組握球運動。握球運動具體步驟為，患者先伸展手臂，與其肢體形成30～60°夾角，用置管側手握住握力球，將其捏小至1/2左右，該力量保持10 s，然后松開10 s讓血液充分回流，反復上述動作25～30次為1組。兩組患者在每日握球運動后觀察導管穿刺點是否存在滲血、置管側手臂是否存在疼痛和腫脹等，并完整填寫運動日記卡。干預人員每日詢問握球運動完成情況及上述癥狀發生情況，并與運動日記卡核對，對完成不當者給予再次健康宣教。在每周實施導管維護時通過多普勒彩色超聲儀對患者血流動力學、血栓狀況進行監測，并觀察其頸內靜脈、置管靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈血管有無血栓形成，觀察其腋靜脈血液流速，判斷有無淤滯現象。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.2 評價方法 ①腋靜脈最大血液流速和腋靜脈單位時間平均血液流速：責任護士采用靜脈血管多普勒彩色超聲儀對兩組置管前、置管后1 d、7 d、14 d、21 d、28 d置管側肢體進行檢查，將超聲探頭掃描方向與血管長軸垂直分段擠壓置管靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈，記錄腋靜脈最大血液流速(Vmax)及腋靜脈單位時間平均血液流速(TAV)變化。②上肢靜脈血栓發生情況：責任護士通過多普勒彩色超聲儀觀察并記錄兩組置管后28 d內發生上肢靜脈血栓例數，計算發生率。患肢腫脹、疼痛；D-二聚體水平>500 μg/L；超聲顯示靜脈管徑增粗，血管腔內為低回聲或無回聲，部分、完全充填管腔，可壓縮性消失，多普勒信號異常，擠壓遠端肢體時栓塞近心端(下游)血流加速減弱或消失，栓塞遠心端血流呈連續性，血流期相性消失，對Valsalva運動反應減弱或消失，側支循環形成即可診斷為上肢靜脈血栓。③運動依從性。責任護士每日檢查患者握球運動日記卡，在每次握球運動后于相應位置打“√”，登記并計算運動訓練的依從性。未鍛煉次數>3次為不依從。④其他導管相關并發癥：觀察并記錄兩組置管后28 d發生穿刺點發紅、穿刺點滲血、導管異位及靜脈炎例數。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗和重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組不同時間腋靜脈最大血液流速比較 見表2。

2.2 兩組不同時間腋靜脈單位時間平均血液流速比較 見表3。

表2 兩組不同時間腋靜脈最大血液流速比較

注：兩組比較，F時間=0.326、F組別=0.721、F交互=5.321，P=0.627、0.212、0.000。

表3 兩組不同時間腋靜脈單位時間平均血液流速比較

注：兩組比較，F時間=0.433、F組別=0.683、F交互=6.524，P=0.567、0.401、0.000。

2.3 上肢靜脈血栓發生及運動依從性情況 觀察組置管后28 d內上肢靜脈血栓發生率為5.45%(3/55)，顯著低于對照組的21.82%(12/55)，差異有統計學意義(χ2=6.253,P=0.012)。觀察組運動依從性置管后28 d內運動完成率均為100%；對照組置管后前7 d的完成率為100%，14 d時完成率為90.91%(50/55)，21 d時完成率為80.00%(44/55)，28 d時完成率為74.54%(41/55)。

2.4 兩組其他導管相關并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組其他導管相關并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

PICC導管相關性血栓會導致嚴重感染，造成導管被迫終止，不僅耽誤治療，并且脫落的栓子可能會游走至患者肺部造成肺栓塞，對其生命造成嚴重威脅[6]。有研究結果表明，有效上肢運動可促進血液循環，降低PICC導管相關性血栓的發生率[7]。盡管一些學者提出了握球運動鍛煉，但運動方法不具體、頻次含糊，難以指導臨床應用。且腫瘤患者是PICC置管的主要群體，若患者進行不恰當的上肢運動反而會造成導管移位、靜脈炎等不良事件[8-9]。因此，需要探討更為規范的握球運動方式。本研究對我院收治的PICC置管患者給予每日三餐后規律握球運動取得了較好效果。

本研究結果顯示，觀察組置管后21 d、28 d的腋靜脈最大血液流速、腋靜脈單位時間平均血液流速顯著高于對照組(均P<0.01)。表明每日規律握球運動可明顯改善患者上肢靜脈血流淤滯。分析原因主要為：造成血栓的原因與血流淤滯、血液高凝狀態以及血管內壁損傷相關[10-11]。患者通過規律的握球運動，促進其前臂、手掌肌肉收縮，從而對其上肢靜脈產生擠壓作用，促使腋靜脈血液流速明顯加快，血流量明顯提升[12]；通過緊握球10 s，產生擠壓作用于靜脈，使血液充分回流至心臟，松開10 s讓血液返回，憑借人工泵的作用將患者靜脈血液流速維持較高水平，特別是在21 d后的第2次化療前，通過一段時間的運動，使患者機體得到一定修復，促使化療產物代謝，因而血液流速增加至頂峰[13]。觀察組患者握球運動更加細節化，如規范患者握球時手臂的角度、時間等，從而可有效避免血流淤滯[14]。而對照組血液流速逐漸減緩，其原因主要為患者無法保證長時間規律握球，且每次握球時間比較隨意，血液難以充分排空與充盈，達不到運動效果。本研究結果顯示，觀察組置管后28 d內上肢靜脈血栓發生率顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組置管后28 d內其他導管相關并發癥發生率相對低于對照組。表明每日規律握球運動可有效降低血栓及其他導管相關并發癥發生率。分析原因主要為對照組的握球運動隨意性較大，患者達標次數與運動時間不足，因此血流淤滯并未改善，血栓發生率較高，且患者在置管14 d后運動訓練的完成率逐漸降低，患者對于運動訓練的依從性下降，因此出現血流遲緩現象，最終造成血栓形成。

綜上所述，每日三餐后規律握球運動可有效改善腋靜脈血液流速，降低并發癥發生率。但本研究中觀察組3例患者發生血栓，其原因可能與患者處于腫瘤晚期，其血液處于高凝狀態有關。不適當的上肢運動會引發穿刺點滲血、靜脈炎等其他導管相關性并發癥的發生，其中靜脈炎、導管異位的發生在置管后期均可引發血栓，若未能及時發現處理則存在藥液外滲的風險；且靜脈血液流速緩慢，增加藥液與血管內皮接觸的時間，可誘發凝血；拔除重置導管又會對患者血管造成再次損傷，對靜脈壁造成刺激，從而引發局部血管內膜反應性炎癥，導致血液中炎性細胞增多，產生繼發性血栓。穿刺點發紅、滲血與患者運動姿勢及頻率不當相關，今后應進一步針對血液流速的波動提出相應具體運動干預方法，并制定彩超監測計劃，給患者實施個體化干預。