腹腔鏡與剖腹手術方式在胰十二指腸切除術中應用的效果分析

胡俊超

四川省綿陽市中心醫院肝膽外科，綿陽 621000

【提要】 根據入院先后順序將88例胰十二指腸切除術的患者分為傳統剖腹組和腹腔鏡手術組，各44例。與剖腹組比較，腹腔鏡組手術切口短，術中出血量少、輸血率低，淋巴結清除更徹底，術后止痛藥使用少，恢復排氣、進食時間短，并發癥發生率低，住ICU及總住院時間短，具有較高的有效性和安全性。

胰十二指腸切除術涉及到較多的組織器官，加上解剖關系復雜、消化道重建步驟復雜等原因，術后易出現并發癥，病死率較高[1]。近年來隨著醫學技術和微創技術的持續發展，腹腔鏡技術在臨床疾病診治中應用廣泛[2]。臨床借助腹腔鏡進行胰十二指腸切除術取得了一定的效果，但仍有部分學者質疑腹腔鏡胰十二指腸切除術的實用性和安全性。本研究分析比較傳統剖腹胰十二指腸切除術與腹腔鏡胰十二指腸切除術的療效。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2017年6月至2018年11月間綿陽市中心醫院肝膽外科行胰十二指腸切除術治療的88例患者臨床資料，依據入院先后順序分剖腹組和腹腔鏡組，各44例。納入標準：(1)所有患者術前均經CT、MRI檢查顯示無肝臟或腹腔等遠處轉移，并符合胰十二指腸切除術的手術指征；(2)腫瘤局部侵犯，具有根治可能性；(3)無上腹部手術史、消化道重建病史以及其他腫瘤病史；(4)臨床資料齊全且意識清楚。排除標準：(1)存在心、肝、腎等重要臟器嚴重病變的患者；(2)術前存在嚴重感染或凝血機制障礙；(3)術中因發現存在手術禁忌證而中斷手術的患者。

剖腹組患者男性18例，女性26例，年齡30～76(59±6)歲。腫瘤類型：胰腺良性腫瘤2例，胰頭癌11例，壺腹部癌21例，膽管癌8例，其他2例。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級28例。術前膽紅素(75.85±32.94)μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(48.75±19.38)U/L，白蛋白(35.94±5.71)g/L。肝功能Child分級，A級27例，B級17例。腹腔鏡組患者男性16例，女性28例，年齡31～77(59±6)歲。腫瘤類型：胰腺良性腫瘤1例，胰頭癌12例，壺腹部癌20例，膽管癌7例，其他4例。ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級30例。術前膽紅素(76.01±33.12)μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(48.80±19.42)U/L，白蛋白(36.01±5.66)g/L。肝功能Child分級，A級29例，B級15例。兩組間基線資料差異無統計學意義，具有可比性。

2．手術方式：(1)剖腹胰十二指腸切除術。患者取仰臥位，行氣管插管靜吸復合麻醉，右肋緣下緣做斜切口，剖腹后觀察腹腔是否存在遠處轉移、局部侵犯，采用Kocher法游離十二指腸，判斷腫瘤可切除后，常規切除膽囊、橫斷膽總管，切除遠端胃、十二指腸及Treitz韌帶10～15 cm處的空腸上段，清除周圍淋巴結。采用Child法進行胰管空腸、膽腸以及胃空腸吻合。術畢留置引流管。(2)腹腔鏡胰十二指腸切除術。患者取仰臥位，行全身麻醉，臍下做一切口，放置腹腔鏡作為觀察孔。將5 mm或10 mm Trocar分別置入右側肋緣下鎖骨中線、臍水平線右側腹直肌外緣及對應的左側位置。探查腹腔，確認無遠處轉移后，采用超聲刀打開胃結腸韌帶，充分顯露十二指腸降部外側，觀察腫瘤是否侵犯門靜脈、腔靜脈。在腹腔鏡下使用超聲刀依次切除胃竇部、膽囊，橫斷膽總管，于Treitz韌帶10～15 cm處切斷空腸，向右側牽拉胰腺鉤突和十二指腸，再將胰腺鉤突部、腸系膜上血管和門靜脈之間的小血管切斷。在腹腔鏡下完成分離和切除操作后退出腹腔鏡和相關器械。于上腹正中做一5～7 cm長的切口，進腹，將腫瘤標本取出，行消化道重建，放置引流管于胰腸吻合口、膽腸吻合口、肝下間隙。

3．評價指標：觀察兩組患者的圍術期情況，統計兩組患者的并發癥發生率，腫瘤標本行病理檢查。

二、結果

1．圍術期情況：與剖腹組比較，腹腔鏡組患者的切口長度短[(7.2±1.3)cm比(18.1±4.2)cm，t=15.925，P=0.001]，手術時間長[(404.9±101.6)min比(315.6±57.4)min，t=5.073，P=0.001]，術中出血量少[(267.5±70.4)ml比(323.6±76.3)ml，t=3.587，P=0.001]，輸血率低(4.6%比22.7%，χ2=6.175，P=0.013)，差異均有統計學意義。

腹腔鏡組患者術后止痛藥使用次數較剖腹組少，術后恢復排氣時間及進食時間、住ICU時間及總住院時間均較剖腹組縮短，差異均有統計學意義，但兩組的住院費用差異無統計學意義(表1)。

2．術后并發癥發生率：腹腔鏡組術后發生感染、出血、膽瘺、胰瘺及其他各1例，總發生率為11.4%；剖腹組術后發生感染3例、出血2例、膽瘺2例、胰瘺2例、腸梗阻1例及其他3例，總發生率為29.5%。腹腔鏡組顯著低于剖腹組，差異有統計學意義(χ2=4.470，P=0.034)。

3．腫瘤標本切緣及淋巴結轉移情況：腹腔鏡組標本切緣均為R0切除，顯著高于剖腹組的86.4%(38/44)；切除淋巴結數量顯著多于剖腹組([(22.8±9.6)個比(13.7±5.4)個]，但陽性淋巴結數量低于剖腹組[(1.3±0.6)個比(3.2±1.1)個]，差異均有統計學意義(χ2值分別為6.439、5.497、10.220，P值分別為0.011、0.001、0.001)。

表1 剖腹組與腹腔鏡組患者術后情況比較

討論胰十二指腸切除術在腹部外科手術中最為復雜且創傷性大，手術操作包括腹腔探查、器官切除、消化道重建等步驟，手術難度較大，術后并發癥發生率、病死率較高[3-4]。同剖腹式手術相比，腹腔鏡技術應用在胰十二指腸切除術具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點，切口長度短且美觀，但手術操作難度仍較大[5]。由于胰腺處于腹膜后，腹腔鏡胰十二指腸切除術充分暴露胰腺組織是手術順利進行的前提。又由于胰腺及十二指腸周圍血管密集[6]，且極易發生變異，腹腔鏡下操作易失誤，從而引起術中大出血，因此要求手術醫師具備扎實的解剖學基礎以及熟練的鏡下止血技術[7-8]。

本研究采用的腹腔鏡胰十二指腸切除術中，先將腫瘤標本取出再進行消化道重建，可使鏡下消化道重建難度減輕，減少創傷，有助于患者術后恢復[9-11]。本研究結果顯示，與剖腹組比較，腹腔鏡組患者的手術時間較長，但切口長度短，術中出血量少、輸血率低，分析原因在于腹腔鏡手術操作的醫師經驗豐富、操作熟練度高，能夠有效減少術中組織損傷，從而減少出血量[12-13]。腹腔鏡組術后止痛藥使用次數少，住院時間短，這與腹腔鏡手術創傷小、術后疼痛輕、切口愈合時間快有關；腹腔鏡組的住院費用與剖腹組差異無統計學意義，說明腹腔鏡手術并不增加患者的經濟負擔；腹腔鏡組的并發癥發生率低，表明腹腔鏡手術的安全性更高[14]；腹腔鏡組切除標本的切緣情況更為理想，切除的淋巴結個數更多，原因在于腹腔鏡視野廣闊且可多方位觀察，因此可有效清掃不同位置的淋巴結[15]。

總之，腹腔鏡胰十二指腸切除術雖然手術耗時長，但與剖腹式手術相比，存在諸多優勢，具有較高的有效性和安全性。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突