不同AFP水平的AFP陽性胃癌患者臨床病理參數及預后比較分析

梁海清，王勇，紀永健，李一然

德州市人民醫院，山東德州253014

AFP陽性胃癌(AFPGC)是指經病理組織學證實的胃癌伴有血清AFP表達，并排除肝炎、肝硬化、肝細胞肝癌及生殖細胞惡性腫瘤等其他可能產生AFP的疾病。AFPGC發病率較低，國外文獻報道占胃癌的1.3%～15%[1]，國內大樣本臨床病例報道少見[2]。目前國內外研究中關于AFPGC預后評估因素的意見尚不一致，有研究認為AFP升高是預后的獨立危險因素[3,4]，但各研究采用的試劑不同致結論多樣化，因此，探尋統一的AFP界值標準有著重要的臨床意義。為排除不同試劑盒標準及區域等影響因素，我們前期研究預設定以AFP正常標準值上限倍數作為界定依據，通過對不同AFP界值與患者腫瘤原發部位、腫瘤轉移情況及預后的相關性進行分析，最終設定以AFP正常上限值10倍為界值。本研究收集了62例AFPGC患者的資料，對比不同AFP水平AFPGC患者的臨床病理參數，進一步分析AFP水平與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2014年1月～2018年9月收治的AFPGC患者62例納入研究。納入標準：①經組織病理學明確診斷為胃癌；②初診時血清AFP水平升高；③至少接受過手術、化療、放療中一種治療方案；④排除肝炎、肝硬化、原發性肝癌、生殖系統腫瘤、肺癌等其他可能產生AFP的疾病；⑤心、肝、肺、腎、骨髓等器官功能基本正常。62例中，男43例、女19例，年齡25～81歲、中位年齡53歲，病變原發于胃竇24例、胃底-賁門30例、胃體8例，合并淋巴結轉移23例、有其他臟器轉移39例(肝臟轉移32例)。根據患者血清AFP水平，將62例患者分為A組(AFP≥10倍正常上限值)和B組(AFP<10倍正常上限值)。A組30例，男24例、女6例；B組32例，男19例、女13例。

1.2 臨床病理參數收集 收集兩組患者的性別、年齡、原發腫瘤部位、轉移情況(包括淋巴結、其他臟器轉移的情況)及臨床分期等臨床病理參數。

1.3 生存及預后分析 隨訪至2019年6月，記錄無進展生存時間(PFS)及總生存時間(OS)，自腫瘤治療首日開始計算。采用Kaplan-Meier曲線和Log-Rank檢驗進行生存分析。用SPSS19.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床病理參數比較 見表1。

2.2 兩組生存及預后情況比較 A組、B組1年生存率分別為50.0%、59.3%，中位PFS分別為6.0、8.0個月，兩組1年生存率和PFS差異均無統計學意義(圖1)。A組、B組中位OS分別為12.0、14.0個月，A組中位OS短于B組(χ2=5.466，P=0.019，圖2)。

表1 兩組臨床病理參數比較(例)

圖1 兩組PFS情況

圖2 兩組OS情況

3 討論

AFPGC是胃癌特殊而且少見的一種類型，發病率低，易發生肝轉移和淋巴結轉移，預后差。AFP作為一種特異性的腫瘤標志物，廣泛用于原發性肝癌和卵巢囊腫的診斷。近年研究發現，人體其他腫瘤如胃癌、腸癌、膽囊癌、肺癌、卵巢癌等也可不同程度產生AFP，其中以胃癌最常見。

目前認為胃癌產生AFP的原因有兩方面，一是胃和肝臟均由原始前腸部分分化而來；二是胃癌細胞轉移至肝臟，轉移灶周圍肝細胞在增殖過程中產生AFP。本研究62例患者中有30例沒有發生肝轉移(30/62)，且病情進展過程中僅有少數患者出現肝轉移(3/30)，由此認為胃腸共同基因表型可能是導致AFPGC發生的主要原因。有學者對AFPGC中占比較高的肝樣腺癌(HAS)進行研究，推測產AFP的腫瘤細胞可能來自黏膜內高分化的腺癌細胞[5,6]。另外，AFPGC中干細胞標志物人類婆羅雙樹樣基因(SALL4)的高表達提示胎兒胃腸細胞的分化方向[7]，而代表腸上皮化生的尾型同源盒基因(CDX2)在HAS中表達下調預示腸型胃癌向HAS轉變[8]。

AFP升高不僅是AFPGC診斷的必需條件，也被認為是AFPGC預后及療效評估的指標。Wang等[2]提出高水平AFP是胃癌預后的獨立危險因素，而不論是否存在肝轉移。SALL4作為一種癌胚蛋白，在原發性肝癌中陽性表達，且與AFP水平顯著相關，提示預后不良[9,10]。還有學者[4，11]提出對AFPGC患者動態監測AFP可用于評估化療療效及預后，比CEA監測更敏感。但關于AFP升高達到多少對診斷、治療選擇有意義，以及AFP升高程度與預后的相關性，目前國內外尚無統一結論。既往研究分別應用各自的界值[4，12,13]，采用的臨床試劑不同，正常值標準亦不同，造成臨床判斷的多樣化，難以作為統一的評估標準進行推廣。本研究為避免以上弊端，預設定以AFP達正常值上限倍數作為界定標準，設定以AFP正常上限值10倍為界值。

AFPGC發病部位以胃底-賁門居多(30/62)、胃竇次之(24/60)、胃體最少(8/62)，此與相關報道不符[14,15]。研究中我們發現，AFP≥10倍正常上限值的患者腫瘤多發于胃底-賁門，肝轉移發生率高于AFP<10倍正常上限值者，而中位OS較AFP<10倍正常上限值者縮短。上述結果提示，AFP可以作為AFPGC病情及預后評估的臨床指標，原發胃底-賁門部位的AFPGC患者預后更差，而AFP≥10倍正常上限值可能是預后不良的標志。

綜上所述，與AFP<10倍正常上限值的患者相比，AFP≥10倍正常上限值的AFPGC患者腫瘤多發于胃底-賁門，更易發生其他臟器轉移尤其是肝轉移，預后相對較差；AFP≥10倍正常上限值可能是AFPGC患者預后不良的標志。以AFP高于10倍正常上限值作為臨床評估界值，可能有助于AFPGC預后的評估。然而，AFPGC發病率低，本研究樣本數較少，以上結論將在后續研究中進一步驗證。