不同時(shí)點(diǎn)靜注納布啡對(duì)老年胃癌手術(shù)患者全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子水平的影響

陳曉芳，王志紅，孫虎，王濤，徐志新

1 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，?？?70100；2 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期實(shí)施根治性手術(shù)可阻止病程進(jìn)展、延長患者生存時(shí)間。但是，手術(shù)操作和麻醉均可刺激下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸、交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)合成大量的應(yīng)激激素及炎癥細(xì)胞因子，不利于機(jī)體的恢復(fù)[1]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體的非特異性防御反應(yīng)，一定程度的應(yīng)激反應(yīng)有利于保護(hù)機(jī)體，促進(jìn)損傷恢復(fù)，但過度的應(yīng)激反應(yīng)可引起組織損傷，延緩術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，甚至引起腫瘤逃逸而致術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[2]。老年胃癌患者免疫功能低下、心血管調(diào)節(jié)和代償能力差，實(shí)施胃癌根治術(shù)時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，控制應(yīng)激反應(yīng)及炎癥細(xì)胞因子釋放尤為重要[3]。納布啡是一種阿片類受體激動(dòng)—拮抗劑，與嗎啡結(jié)構(gòu)類似，對(duì)κ受體激動(dòng)作用較強(qiáng)，具有良好的中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較小[4]。2018年1月～2019年2月，我們觀察了麻醉誘導(dǎo)前或手術(shù)結(jié)束前靜脈注射納布啡對(duì)老年胃癌手術(shù)患者全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)及炎癥細(xì)胞因子水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取在我院治療的老年胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行全麻胃癌根治術(shù)；②年齡≥60歲；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②合并肝腎等其他重要器官疾病、急慢性感染、內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等；③有阿片類藥物成癮史。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者92例，隨機(jī)分為A組32例、B組30例和C組30例。A組男20例、女12例，年齡(70.81±10.01)歲，BMI(23.04±3.28)kg/m2，腫瘤直徑(3.81±1.00)cm，臨床分期Ⅰ期19例、Ⅱ期13例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)14例；B組男19例、女11例，年齡(69.82±9.18)歲，BMI(22.87±3.02)kg/m2，腫瘤直徑(3.72±0.97)cm，臨床分期Ⅰ期20例、Ⅱ期10例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)13例；C組男21例、女9例，年齡(70.08±10.15)歲，BMI(23.00±3.51)kg/m2，腫瘤直徑(3.79±1.03)cm，臨床分期Ⅰ期18例、Ⅱ期12例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)11例；三組性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、臨床分期及ASA分級(jí)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液，連接心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg；待睫毛反射消失后插管，連接呼吸機(jī)。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷注射順阿曲庫銨。維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～59。術(shù)畢前10 min停用丙泊酚，術(shù)畢時(shí)停用瑞芬太尼。A組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射納布啡0.2 mg/kg，以無菌生理鹽水稀釋至5 mL靜脈推注；B組在手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射納布啡0.2 mg/kg，以無菌生理鹽水稀釋至5 mL靜脈推注；C組不給予納布啡。記錄三組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間，采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜情況，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 外周血應(yīng)激指標(biāo)及炎癥細(xì)胞因子檢測(cè)方法 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管后5 min(T2)抽取患者外周靜脈血并分為兩份。一份采用氧化酶法檢測(cè)血糖，檢測(cè)儀器為日本日立株式會(huì)社7060型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑。另一份血標(biāo)本以3 500 r/min、離心半徑8 cm、離心10 min分離血清，采用ELISA法檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)皮質(zhì)醇、腎上腺素及炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、CRP，檢測(cè)儀器為美國BIO-RAD公司680型酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分比較 三組手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組蘇醒時(shí)間和Ramsay評(píng)分均高于A組和C組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 三組外周血應(yīng)激指標(biāo)及炎癥細(xì)胞因子比較 A組和B組T1、T2時(shí)血糖、皮質(zhì)醇和腎上腺素水平均低于C組，TNF-α、IL-6和CRP水平均低于C組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組外周血應(yīng)激指標(biāo)及炎癥細(xì)胞因子比較

注：與A組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與B組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.3 三組不良反應(yīng)情況比較 A組發(fā)生惡心嘔吐2例，頭暈頭痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%；B組發(fā)生惡心嘔吐1例，頭暈頭痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；C組發(fā)生惡心嘔吐2例，頭暈頭痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%；三組均無呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

老年患者存在機(jī)體重要器官退化、免疫功能下降等情況，術(shù)后更易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生傷害性刺激，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重威脅圍手術(shù)期的安全[5]。因此，在圍手術(shù)期應(yīng)重視抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，以促進(jìn)患者康復(fù)。納布啡屬于烯丙嗎啡類激動(dòng)—拮抗藥，主要激動(dòng)κ受體、部分拮抗μ受體。κ受體主要分別于脊髓、腦組織中，κ受體激動(dòng)后可產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6]。目前，納布啡被廣泛應(yīng)用于中重度疼痛的治療和手術(shù)鎮(zhèn)痛，尤其對(duì)內(nèi)臟疼痛具有良好的效果[7]。

本研究對(duì)比了麻醉誘導(dǎo)前使用納布啡、手術(shù)結(jié)束前使用納布啡、不使用納布啡三種情況下的手術(shù)時(shí)間及麻醉維持藥物用量，發(fā)現(xiàn)三組手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，圍手術(shù)期是否使用納布啡、納布啡使用時(shí)機(jī)并不會(huì)影響手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中麻醉維持作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前使用納布啡患者的蘇醒時(shí)間和Ramsay評(píng)分高于麻醉誘導(dǎo)前使用納布啡和不使用納布啡的患者。這一結(jié)果提示，手術(shù)結(jié)束前使用納布啡可能加深鎮(zhèn)靜程度、延長蘇醒時(shí)間，不利于術(shù)后迅速蘇醒；而麻醉誘導(dǎo)前使用納布啡則不會(huì)延長患者蘇醒時(shí)間，在老年胃癌手術(shù)中具有更好的應(yīng)用價(jià)值。

手術(shù)作為一種應(yīng)激源，不可避免的引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。胃癌手術(shù)創(chuàng)傷大，由此引起的應(yīng)激反應(yīng)也比較嚴(yán)重。應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌大量的皮質(zhì)醇和腎上腺素[8]。交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)胰高血糖素分泌，引起血糖水平應(yīng)激性升高[9]。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；還可抑制機(jī)體免疫功能，使自身抗腫瘤作用受到抑制，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[10]。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前使用納布啡患者、手術(shù)結(jié)束前使用納布啡患者拔管時(shí)、拔管后5 min等時(shí)點(diǎn)的血糖、皮質(zhì)醇和腎上腺素水平均低于不使用納布啡患者。這一結(jié)果提示，圍手術(shù)期使用納布啡可有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。這是由于納布啡是一種高效中樞神經(jīng)抑制劑，可減輕手術(shù)中不良刺激對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

TNF-α是炎癥反應(yīng)的起始因子，不僅直接參與組織免疫炎性損傷，還能刺激促炎因子IL-6的合成，加重組織炎性損傷[11]；而IL-6又可刺激單核巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)，共同促進(jìn)炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大[12]；CRP是機(jī)體急性時(shí)相蛋白，在創(chuàng)傷、炎癥發(fā)生后迅速升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前使用納布啡患者、手術(shù)結(jié)束前使用納布啡患者拔管時(shí)、拔管后5 min等時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-6和CRP水平均低于不使用納布啡患者。這一結(jié)果提示，圍術(shù)期使用納布啡可有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕對(duì)組織的炎性損傷。這是由于在術(shù)后疼痛、炎癥發(fā)生前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛屬于干預(yù)性鎮(zhèn)痛方式，通過阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)而獲得輔助鎮(zhèn)痛、抗炎效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，納布啡的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用維持時(shí)間長，而成癮性、呼吸抑制、心血管不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者的不良反應(yīng)以惡心嘔吐、頭暈頭痛為主，無呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，在老年胃癌手術(shù)中使用納布啡并不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。本研究結(jié)果與鄭凌波[15]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，老年胃癌患者手術(shù)中靜脈注射納布啡可抑制應(yīng)激反應(yīng)及炎癥細(xì)胞因子釋放，且不增加不良反應(yīng)；其中，麻醉誘導(dǎo)前納布啡靜注在老年胃癌手術(shù)中有較好的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及炎癥細(xì)胞因子影響輕，且不延長患者蘇醒時(shí)間。