胰十二指腸切除術后并發胃排空延遲的危險因素分析

王歡 金鋼 鄭楷煉 邵卓 郭世偉 周莉莉 劉海艷 黃建業

海軍軍醫大學附屬長海醫院胰腺外科，上海 200433

PD是治療胰頭部腫瘤和壺腹部腫瘤的標準術式[1]。胃排空延遲(delayed gastric emptying，DGE)是PD的常見并發癥，也是影響PD患者術后恢復的重要因素。DGE可延緩患者術后正常進食，延長其住院時間，還可能造成患者再次入院[2-3]，且DGE引起的急性大量嘔吐可導致患者誤吸而危及生命。國際胰腺外科研究小組(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)在2007年對DGE進行了定義和分級[4]，按照其嚴重程度，由低到高分為A、B、C 3級。A級為術后胃管留置4～7 d，或術后第7天仍不能進食固體食物；B級為術后胃管留置8～14 d，或術后14 d仍不能進食固體食物；C級為術后胃管留置>14 d，對患者術后恢復影響顯著，或>21 d仍不能進食固體食物。其中B、C級DGE對患者術后恢復影響顯著，歸為臨床相關胃排空延遲(clinically relevant delayed gastric emptying，CR-DGE)，A級DGE不需要特殊治療，且對患者術后恢復影響較小，歸為非CR-DGE。本研究分析385例PD患者術后發生DGE的情況，探討與CR-DGE發生相關的因素。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2017年1月至2017年11月間海軍軍醫大學附屬長海醫院行剖腹PD的385例患者的臨床資料(來源于長海醫院胰腺外科前瞻性數據庫)。其中男性235例(61.0%)，女性150例(39.0%)，年齡23～82歲，中位年齡63歲。

二、手術方法

自胰頸部離斷胰腺，根據胰管直徑選擇合適型號的腦室引流管或頭皮針作為內引流支架，胰管直徑>4 mm時不放置胰管支架。胰腺殘端與近端空腸行導管對黏膜吻合，膽腸吻合采用單層連續縫合，肝總管直徑<6 mm時置入T管。根據患者的手術指征及術者經驗選擇傳統PD或保留幽門的PD，在結腸前進行胃腸吻合，采用吻合器吻合或手工縫合。根據腫瘤侵犯程度及術者經驗，行血管切除重建或聯合臟器(胃、結腸等)切除。手術結束后常規放置胃管。

三、并發癥診斷標準

依據ISGPS的標準及中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的共識意見判斷術后DGE[4-5]、術后臨床相關胰瘺(clinically relevant post-operative pancreatic fistula, CR-POPF)[6]、出血及乳糜漏[7]等并發癥。腹腔感染定義為術后出現影像學上的腹腔積液或出現臨床感染征象。心臟并發癥定義為術后出現心梗或嚴重心律失常。膽瘺定義為腹腔引流液呈膽汁樣。肺部感染定義為有明顯臨床感染征象且出現影像學改變，或痰培養陽性。并發癥的嚴重程度根據CD分級系統(Clavien-Dindo grading system)確定[8]。再入院定義為術后30 d內由于手術相關并發癥造成的再次入院治療。

四、觀察指標

患者的一般資料，包括年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、術前糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、外分泌功能不全史、住院時間等。

手術情況，包括手術時間、術中失血量、術中補液量、是否保留幽門、胰腺質地、主胰管直徑、是否聯合血管切除。其中胰腺質地分為“軟、硬”，由主刀醫師在術中判斷；胰管直徑在術中測得。

疾病相關指標，包括術前血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素水平、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術后第1天血清和引流液淀粉酶、術后病理類型等。同一天存在多根引流管的多個引流液淀粉酶值時，選取較高的值輔助并發癥判斷。

五、統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。分類變量以例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；連續變量以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。經單因素分析后，P<0.05的變量被納入多因素分析，采用logistic回歸得出與CR-DGE相關的獨立危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、PD患者并發DGE及術后情況

385例患者中78例(20.3%)術后發生DGE，其中A級43例(11.2%)，B級21例(5.5%)，C級14例(3.6%)。本研究將B、C級DGE患者歸為CR-DGE組，A級DGE患者歸為非CR-DGE組，因此，CR-DGE組患者35例，非CR-DGE組患者350例。CR-DGE組患者CD分級≥3級的并發癥發生率明顯高于非CR-DGE組(45.7%比5.1%，χ2=60.109)，住院時間也明顯延長(19 d比11 d，Z=-5.824)，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。CR-DGE組再手術率(5.7%比1.1%，χ2=1.867，P=0.172)、再入院率(11.4%比6.9%，χ2=0.425，P=0.515)與非CR-DGE組差異無統計學意義。35例CR-DGE患者術后均順利康復出院，無死亡病例。

二、PD患者并發CR-DGE的相關因素

單因素分析結果顯示，BMI、術前血清白蛋白、手術時間、術中失血量、胰腺質軟、主胰管直徑≤3 mm、術后第1天血清淀粉酶、術后第1天引流液淀粉酶與CR-DGE的發生相關。而患者年齡、性別、ASA分級、是否保留幽門、術中補液量及病理類型等因素與CR-DGE的發生無關(表1)。

表1 胰十二指腸切除術后發生臨床相關胃排空延遲的單因素分析

注：CR-DGE為臨床相關胃排空延遲；ASA為美國麻醉醫師協會

CR-DGE組的CR-POPF、中重度出血及肺部感染發生率均明顯高于非CR-DGE組，差異有統計學意義，而兩組患者腹腔感染、心臟相關并發癥、乳糜漏及膽瘺發生率的差異均無統計學意義(表2)。

考慮到肺部感染與CR-DGE的相關性多是由于較長的住院時間及長期放置胃管所致，故不納入多因素分析。CR-POPF作為PD主要的術后并發癥，是患者不良結局的主要原因，故將其與單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的變量一同納入多因素分析。結果顯示，BMI、術前血清白蛋白、主胰管直徑≤3 mm、胰腺質軟、CR-POPF是PD后CR-DGE發生的獨立危險因素(表3)。

討 論

本研究結果顯示，CR-DGE組患者的再手術率、再入院率及病死率與非CR-DGE組差別無統計學意義，但中位住院時間明顯長于非CR-DGE組(19 d比11 d，P<0.001)。尤其是C級DGE，中位住院時間長達30.5 d，加重了患者的經濟負擔，也耗費了大量醫療資源，在一定程度上也影響了惡性腫瘤患者術后輔助化療的進行。因此有必要對PD后并發CR-DGE的臨床相關因素進行探討。

既往對手術因素影響DGE的發生已有較多文獻報道，而為了減少DGE的發生，是否應該切除幽門則一直存在爭議。一項來自日本的包含130例PD患者的隨機對照試驗結果顯示，保留幽門的患者DGE發生率明顯高于不保留幽門者(17.2%比4.5%，P=0.02)[9]。而另一項包含100例患者的隨機對照試驗結果顯示，保留幽門組DGE發生率為20%，不保留幽門組為12%，但兩組間差異無統計學意義(P=0.414)[10]。近期一項來自德國的隨機對照試驗研究報道，保留幽門組95例患者中有24例發生DGE(25.3%)，而不保留幽門組的93例患者中有29例發生DGE(31.2%)，兩組差異無統計學意義(P=0.208)[11]。本研究結果也未顯示是否保留幽門與DGE發生有相關性。雖然上述研究對術后發生DGE的結論各不相同，但保留幽門與不留保幽門在手術安全性及術后并發癥發生率等方面的差異并無統計學意義[9,11-12]。因此，在現有證據下可以認為是否保留幽門對PD后DGE的發生無明顯影響，術者可以根據腫瘤侵犯程度及各醫療中心經驗，選擇是否保留幽門，二者都是安全可行的。

表2 CR-DGE組與非CR-DGE組患者胰十二指腸切除術后并發癥發生情況[例，(%)]

注：CR-DGE為臨床相關胃排空延遲；CR-POPF為術后臨床相關胰瘺

注：CR-POPF為術后臨床相關胰瘺

患者年齡、性別、術前糖尿病史及手術時間等也被一些研究報道與DGE的發生相關[11,13]。但本研究并未發現這些因素與DGE的發生有關。

在多因素分析中，患者BMI、術前血清白蛋白、主胰管直徑≤3 mm、胰腺質軟及CR-POPF等與CR-DGE的發生存在統計學意義上的相關性。較高的BMI在既往多項研究中被報道與DGE的發生相關[13-14]，有研究者認為可能是由于高BMI的患者容易發生POPF，從而繼發產生DGE；但本研究在多因素分析中加入了CR-POPF后仍然得到BMI與DGE的相關性，說明BMI可獨立于POPF影響DGE的發生。關于患者術前營養狀態對DGE影響的研究較少，本研究結果顯示CR-DGE組的術前血清白蛋白水平低于非CR-DGE組，且多因素分析中顯示其與DGE的發生獨立相關。但由于兩組間術前血清白蛋白的中位值較接近，所以實踐中難以用術前血清白蛋白水平預測術后DGE的發生，但此結果還是可以說明患者術前營養狀態對術后DGE的發生存在一定影響。

既往研究發現，術后腹部并發癥是DGE發生的重要危險因素[9,11-12,15-16]。在一項包含1 443名患者的薈萃分析中，術后出現其他腹部并發癥的患者發生DGE的比例明顯升高(16%比9%，P<0.001)[11]。作為PD后最重要的手術并發癥，POPF也被認為是術后DGE發生的重要原因[11-12,15-18]。本研究結果顯示，CR-POPF是發生CR-DGE的獨立預后因素，且胰腺質軟和主胰管直徑較細這兩個POPF的高風險因素也同樣是CR-DGE發生的獨立預后因素。本研究43例CR-POPF患者中有14例發生CR-DGE，明顯高于非CR-POPF患者。但目前為止POPF導致DGE發生的機制還未闡明。有觀點認為，POPF所形成的局部炎癥或感染灶可能是促進DGE發生的因素之一[11,18]，所以在臨床實踐中積極預防并治療POPF可能是減少DGE發生的重要手段，比如在術中采用合適的胰腺吻合技術、術后出現POPF時及時應用生長抑素類似物抑制胰酶分泌，以及積極引流腹腔積液等措施。另外，由于POPF及其風險因素與DGE相關，以胰瘺風險評分為基礎增減一定的變量可能會形成適合DGE的預測評分系統，當然還需要更大樣本量的病例數據進行探索和驗證。

本研究為單中心回顧性研究，數據收集及分析過程可能存在偏倚，一定程度上會影響最終的研究結果。所以本研究結論應結合不同醫療中心具體實踐進行解釋和應用。

綜上所述，本研究通過對385例PD患者術后出現CR-DGE的相關因素分析，發現較高的BMI、較低的術前血清白蛋白、主胰管直徑≤3mm、胰腺質軟以及術后發生胰瘺是CR-DGE發生的獨立危險因素。通過以上因素可以識別出高危的CR-DGE患者，應進行早期臨床干預。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突