不同劑量的瑞芬太尼對腦膜瘤手術血流動力學的影響

李玥穎

（廣東省梅州市人民醫院，梅州514000）

腦膜瘤是一種常見的好發于成人的顱內良性腫瘤，其發病率僅次于顱內膠質瘤，在全部顱內腫瘤的比例中高達15%。腦膜瘤腫瘤一般單發，極少多發，且惡變少。隨著病情進展腦膜瘤會逐漸變大壓迫病人的正常腦組織，最后導致病人發生多種腦組織病理生理改變，造成病人大腦正常功能的喪失[1-3]。當下臨床醫生對腦膜瘤的治療臨床大多采用腦膜瘤切除術的方式，但該手術術中的一系列操作很容易造成腦組織不可逆的缺血缺氧性損傷。比如在麻醉過程中，受喉鏡置入和氣管插管等操作的影響和刺激，患者迷走神經受到刺激導致血壓上升和心率加快等情況，導致患者血液動力學極其不穩定，影響腦膜瘤患者正常腦氧供需平衡，甚至是腦膜瘤的破裂出血等，一旦腦膜瘤破裂出血則嚴重威脅到術中病人的生命安全[4,5]。臨床麻醉關鍵在于患者有一個穩定的血液動力學狀態，讓患者有一個安靜的狀態，保證手術的順利進行，減少患者機體的應激反應，從而避免發生腦組織損傷。在麻醉藥物的選擇中，瑞芬太尼是常用的麻醉藥物，瑞芬太尼具有起效快、誘導快和患者醒來速度快等優點。但是現在大家對于其劑量卻各有自己標準，無法確定哪一個可以達到最好鎮靜作用、鎮痛效果和患者體動少[6]。因此，本次研究我們采用不同劑量的瑞芬太尼探究對腦膜瘤手術血流動力學的影。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年3月-2019年6月在我院接受治療的54例腦膜瘤手術患者為研究對象，按照隨機數表法分為A和B組,分別采用瑞芬太尼0.10μg/kg/min、0.15μg/kg/min劑量麻醉下進行腦膜瘤手術，排除手術時長小于2h或大于4h，兩組手術時間不存在差異（P＜0.05）。該項研究告知并征得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。2組基線資料見表1。

表1 患者基本情況（）

表1 患者基本情況（）

注：組間年齡、身高、體重進行t檢驗，P值均＞0.05，說明組間無統計學差異

?

1.2 納入和排除標準 納入標準:⑴年齡≥18歲，男女不限，符合美國麻醉師協會(ASA)分級在IIII級；⑵術前無明顯顱內高壓癥；⑶同意接受腦膜瘤切除術治療。排除標準:⑴嚴重呼吸系統疾病；⑵嚴重心血管疾病者；⑶肝腎功能衰竭；⑷麻醉藥物過敏。

1.3 麻醉方法 兩組患者在術前8h禁食禁水。進手術室后開放靜脈通道，面罩吸氧（6L/min），準備口咽通氣道和氣管導管和插管用具等[7]。使用咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg誘導后進行氣管插管,分別對A、B給予0.10μg/kg·min、0.15μg/kg·min劑量的瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，規格:1mg/支，國藥準字H20030197)持續微量泵注，復合丙泊酚6mg/kg/h靜脈輸注及順阿曲庫銨間斷靜脈推注，血藥過高時采用低濃度七氟烷復合麻醉，血壓過低時采用去氧腎上腺素靜脈推注。于手術結束前10min停止輸注瑞芬太尼并追加舒芬太尼0.2μg/kg。分別于T0（入室）、T1（切皮）、T2（鋸骨）、T3（切瘤）、T4（縫皮）時間點對患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）進行測定并記錄。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者在T0（入室）、T1（切皮）、T2（鋸骨）、T3（切瘤）、T4（縫皮）的MAP和HR作為血流動力學指標的變化。

1.5 統計學處理 采用STATA 15軟件對獲得的數據進行處理分析，計量資料采用t檢驗，以()表示，檢驗水準設定為a=0.05，當P＜0.05時，差異具有統計學意義。組內使用方差分析，F值越大說明組內差異性越大。

2 結果

2.1 兩組患者MAP情況變化比較 兩組的MAP在T1（切皮）及T2（鋸骨）差異具有統計學意義（P＜0.05），在其余時間點均無統計學差異。根據組內比較，B組的組內差異性更大，血流動力學變化更為明顯。見表2。

2.2 兩組患者HR變化比較 兩組的HR在各時間點均無統計學差異（P＞0.05）。根據組內比較，B組的組內差異性更大，心率變化更為明顯。見表3。

3 討論

由于腦膜瘤位置的特殊性，在臨床治療過程中腦膜瘤大多需要接受手術治療，但是手術影響和刺激必定引起患者的應激反應，出現極其不穩定的血流動力學狀態,甚至是引起腦膜瘤破裂出血,危及患者的生命。而減少患者的應激反應就須有一定穩定地好的麻醉環境，臨床麻醉過程的關鍵是維持患者有一個穩定的血液動力學狀態[8,9]。在神經外科方面的手術患者往往采用靜脈麻醉，常用的靜脈麻醉藥物有巴比妥類藥物和非巴比妥類藥物。瑞芬太尼是一種新型的常用的非巴比妥類麻醉藥物，為超短效能的阿片μ受體激動藥，經靜脈進入人體，在非特異性酯酶的水解下發揮效果，有起效快、清除速度快和蘇醒速度快等優點[10-12]。在神經外科手術中，瑞芬太尼的應用按照腦膜瘤手術需求對具體的麻醉深度予以快速的調節，達到一個穩定的效果，并對患者應激反應有效的抑制。但是在當下各大醫院神經外科手術規定中，對瑞芬太尼的劑量大家都一個自己的標準，無法統一，也就無法得知那個劑量最有效[13]。故本次研究旨在探究不同劑量的瑞芬太尼對腦膜瘤手術血流動力學的影響。

本次研究分成兩個組，在腦膜瘤手術中分別給予瑞芬太尼0.10μg/kg·min及0.15μg/kg·min持續靜脈輸注進行麻醉，研究發現瑞芬太尼劑量為0.10μg/kg·min的A組，血流動力學更為穩定。由于瑞芬太尼本身有一定的局限性，當劑量過高時，會引起患者在術中血壓波動出現低血壓，術中持續性低血壓可能會造成腦灌注壓降低，從而造成患者的不良預后甚至危及生命。由于開顱手術主要疼痛階段是在切皮及縫皮階段，通過此次研究發現，在術前誘導使用及術后追加舒芬太尼，足以有效減少患者在這兩個時間段的機械操作引起應激反應，術中維持低劑量的瑞芬太尼反而使患者術中循環更加穩定。避免了術中大劑量使用長效鎮痛藥造成的不良反應，同時減少了術中因大劑量使用瑞芬太尼，停藥后可能導致的反跳痛和急性痛覺過敏。

表2 2組患者MAP情況變化比較（）

表2 2組患者MAP情況變化比較（）

注：組間各時間點使用t檢驗，P＜0.05時具有統計學意義；組內使用方差分析，F值越大說明組內差異性越大

組別 F A（0.10μg/kg·min）B（0.15μg/kg·min）P 102.44±12.95 100.53±9.20 0.5330 89.31±8.76 83.73±9.61 0.0300 82.25±9.86 77.23±6.60 0.0323 76.13±6.98 75.36±7.49 0.6975 82.39±8.88 82.32±7.72 0.9766 29.11 39.77 T0 T1 MAP/mmHg T2 T3 T4

表3 2組患者HR情況變化比較（）

表3 2組患者HR情況變化比較（）

注：組間各時間點使用t檢驗，P＜0.05時具有統計學意義；組內使用方差分析，F值越大說明組內差異性越大

組別 F A（0.10μg/kg·min）B（0.15μg/kg·min）P 81.30±13.76 79.15±10.06 0.5155 70.44±11.82 68.67±10.89 0.5679 69.48±14.99 69.15±10.74 0.9255 66.19±12.85 64.15±8.96 0.5024 67.19±12.67 64.26±9.89 0.3487 5.61 9.80 T0 T1 HR/次·min-1 T2 T3 T4

綜上所述，在腦膜瘤手術中0.10μg/kg·min劑量的瑞芬太尼在保證患者麻醉深度足夠的情況下，減少了患者血流動力學的不穩定性，更有利于保證手術的順利進行，值得在臨床上推廣與應用。