肘前外側(cè)肌間隙入路與外側(cè)入路治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折的療效分析

劉明軍，李洪波，黃之春，萬(wàn)先亮，趙永平

（江西省南昌縣人民醫(yī)院骨科，南昌330200）

肱骨遠(yuǎn)端骨折因其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，骨折周圍伴有重要血管和神經(jīng)，手術(shù)顯露困難，是臨床上治療難度較高的骨折類型之一[1]。目前肱骨遠(yuǎn)端骨折分型被廣泛接受的是AO分型[2]，其按照關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)分為A、B、C 3型。成年肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折指肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，是肘關(guān)節(jié)部分關(guān)節(jié)內(nèi)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，好發(fā)于青壯年，約占肘部骨折的1%[3]。此類型骨折常累及肱骨滑車關(guān)節(jié)面，復(fù)位較為困難，手術(shù)治療往往是最佳選擇[4]。本研究旨在對(duì)比肘前外側(cè)肌間隙入路和外側(cè)入路兩種手術(shù)方式療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 肘前外側(cè)肌間隙入路組患者15例，男9例，女6例；年齡16-58歲，平均年齡(30.67±10.47)歲；車禍意外傷11例，摔傷4例；左側(cè)肱骨骨折患者5例，右側(cè)10例。外側(cè)入路組患者12例，男7例，女5例；年齡19-52歲，平均年齡(34.17±10.73)歲；車禍意外傷9例，摔傷3例；左側(cè)肱骨骨折患者6例，右側(cè)6例。兩組患者基線資料具有可比性（P>0.05）。所有患者術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴男性，大于14歲，小于80歲；⑵明確的外傷史；⑶經(jīng)肘關(guān)節(jié)X射線片和CT三維重建明確診斷為肱骨遠(yuǎn)端骨折B3型骨折；⑷獲得完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在手術(shù)相對(duì)或絕對(duì)禁忌證而不能耐受手術(shù)者；⑵開放性骨折；⑶隨訪資料不完善；⑷陳舊性骨折或病理性骨折；⑸合并慢性代謝性疾病。

1.2 手術(shù)方法 肘前外側(cè)肌間隙入路切口起于肘橫紋上方，切口呈“S”形通過(guò)肘橫紋，避免切口與肘橫紋垂直，于肱二頭肌肌腱外側(cè)間隙緣進(jìn)入，將肱二頭肌肌腱牽向內(nèi)側(cè)，仔細(xì)辨別肱肌外側(cè)緣，縱向鈍性分離肱肌并分別將其向內(nèi)外側(cè)牽開，注意避免損傷橈神經(jīng)。此時(shí)即可顯露肘關(guān)節(jié)的前側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱向切開關(guān)節(jié)囊，即可顯露滑車及肱骨小頭，在直視下進(jìn)行復(fù)位和固定，由前向后植入Herbert螺釘、AO半螺紋空心釘固定骨折塊。外側(cè)入路是以肱骨外上髁為標(biāo)記，起自肱骨外髁嵴上，遠(yuǎn)側(cè)切口位于尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間。將尺側(cè)腕伸肌、伸肌總腱起點(diǎn)和關(guān)節(jié)囊整體剝離并向前牽開，切口可向近側(cè)延伸，剝離橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌起點(diǎn)。術(shù)中使前臂旋前，避免損傷橈神經(jīng)深支。外側(cè)副韌帶盡可能保留，若外側(cè)副韌帶影響顯露，自骨膜下剝離或外上髁截骨后翻轉(zhuǎn)。術(shù)后即可行適當(dāng)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，兼顧前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，2周左右切口拆線，期間逐步加強(qiáng)患肢抗阻力功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者包括一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分等指標(biāo)。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Mayo百分制評(píng)分法，各項(xiàng)具體評(píng)分指標(biāo)占比如下：疼痛45分，穩(wěn)定性10分，運(yùn)動(dòng)20分，日常生活功能25分(優(yōu)≥90，良75-89，中60-74，差＜60)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，并進(jìn)行t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資均采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組27例患者術(shù)后X線復(fù)查均達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪12-20個(gè)月，平均（15.30±2.37）個(gè)月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合或不愈合、肱骨小頭缺血壞死、內(nèi)固定松動(dòng)、遲發(fā)性尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍及肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分比較 見表1，2。

表1 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)出血量及骨折愈合時(shí)間對(duì)比

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折最常見的致傷方式是患者伸肘摔倒后手掌撐地，或肘關(guān)節(jié)輕度屈曲時(shí)，傳導(dǎo)暴力自下而上，致橈骨小頭成銳角撞擊肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，造成剪切應(yīng)力，其主要作用于肱骨小頭和滑車關(guān)節(jié)面[5]。由于涉及肘關(guān)節(jié)面的骨折，當(dāng)肱骨遠(yuǎn)端骨折移位未得到糾正，骨折愈合后會(huì)嚴(yán)重?fù)p害了肘關(guān)節(jié)功能。因此良好的解剖復(fù)位及內(nèi)固定是肘關(guān)節(jié)恢復(fù)的基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵步驟。

3.1 準(zhǔn)確的術(shù)前診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折早期臨床癥狀輕，腫脹不明顯，體格檢查無(wú)特異體征，臨床上易漏診或誤診。準(zhǔn)確的判斷骨折類型及移位程度是治療的前提。Watts[6]等將術(shù)前X線診斷與術(shù)中診斷進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前X線診斷常低估骨折實(shí)際損傷程度。肘關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建在評(píng)估骨折的位置、數(shù)量、移位及伴隨損傷等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以用于指導(dǎo)制定手術(shù)方案。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，徐松[7]等主張?jiān)趥?4h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)此，作者持不同意見，肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)機(jī)一般是傷后3-7d，此時(shí)患肢腫脹程度降低，對(duì)手術(shù)影響較小，切口出血及術(shù)后感染的機(jī)率也相對(duì)減少。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)傷后至手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行分析，顯示傷后24h內(nèi)手術(shù)與1周內(nèi)手術(shù)效果無(wú)明顯差異，但超過(guò)1周手術(shù)患者的優(yōu)良率明顯降低[8,9]。原因可能是1周后有部分碎骨快吸收，影響骨折斷端血供，不利于手術(shù)及愈后。因此建議在患肢腫脹程度降低并條件允許的情況下，爭(zhēng)取盡早手術(shù)。

3.2 手術(shù)入路的選擇 對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折患者，骨折治療的目的并非達(dá)到骨折部位的愈合即可，而是在骨折復(fù)位固定的基礎(chǔ)上，盡可能使肢體的功能恢復(fù)到最大化。手術(shù)是實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，恢復(fù)功能的重要手段，但是何種入路方式為優(yōu)，臨床上尚未有明確的定論。目前臨床上治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折的手術(shù)入路方式主要包括延長(zhǎng)的肘外側(cè)入路及肘前外側(cè)肌間隙入路[10]。本研究顯示在對(duì)兩組患者的影像學(xué)和功能預(yù)后進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍及肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肘前外側(cè)肌間隙入路和外側(cè)入路都是肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折的有效手術(shù)方式，但是對(duì)于手術(shù)本身來(lái)說(shuō)，肘前外側(cè)肌間隙入路無(wú)疑是更好的選擇。術(shù)中充分暴露肱骨遠(yuǎn)端是獲得良好治療效果的前提。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單純難外側(cè)入路手術(shù)難以解剖復(fù)位，骨折塊固定困難，伴有神經(jīng)及血管損傷等問(wèn)題[11]。前外側(cè)肌間隙入路對(duì)肱骨外髁、滑車和肱骨小頭顯露方便、直觀，在輕度屈肘的情況下顯露范圍更大術(shù)，術(shù)中肌肉軟組織的剝離少、損傷小，保護(hù)了周圍血供，有利于骨折的愈合。

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍及肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分對(duì)比