腹膜后巨大脂肪肉瘤1例報(bào)告

丁利民，徐志丹

（江西省人民醫(yī)院普外三科，南昌330006）

腹膜后脂肪肉瘤是最常見(jiàn)的源于腹膜后脂肪組織的非特定器官的腫瘤，由于其位置深在、發(fā)病隱匿，傾向于局部膨脹性生長(zhǎng)，多在瘤體侵犯周?chē)鞴贂r(shí)產(chǎn)生臨床癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)大多已侵犯重要器官及大血管[1,2]。腹膜后脂肪肉瘤呈多中心起源生長(zhǎng)，常導(dǎo)致難以一次性手術(shù)切除，患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)且需行多次手術(shù)切除治療，預(yù)后與瘤體的位置、腫瘤分級(jí)、年齡等密切相關(guān)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將1例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，68歲，因發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物伴胸悶、腹脹3年余于2019年3月4日入院（見(jiàn)圖1-2所示）。自訴2015年11月無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)腹部無(wú)痛性包塊，當(dāng)時(shí)訴胸悶、腹脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，就診當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院先后行兩次手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果均回報(bào)：腹腔脂肪肉瘤。2018年8月再次因腹部腫物復(fù)發(fā)伴胸悶、腹脹前往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療，當(dāng)時(shí)行CT檢查考慮脂肪肉瘤復(fù)發(fā)可能性大，行CTA檢查提示腹腔脂肪瘤術(shù)后，腹膜后巨大混雜密度占位（含脂肪性及軟組織密度影），考慮脂肪肉瘤復(fù)發(fā)可能性大，由多支右側(cè)腰動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、右側(cè)骶外側(cè)動(dòng)脈及右側(cè)髂外動(dòng)脈分支供血；病灶包繞右腎動(dòng)脈、左腎靜脈及下腔靜脈（約左腎門(mén)水平），緊鄰腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，約左腎門(mén)層面腹主動(dòng)脈被軟組織影覆蓋約50%；右側(cè)輸尿管似被包繞其中，遂行第三次手術(shù)治療（具體手術(shù)方式不詳），出院后未做特殊治療及返院復(fù)查。第三次手術(shù)出院后患者自訴腹部腫物逐漸增大，現(xiàn)患者感胸悶、進(jìn)食后腹脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，為求進(jìn)一步治療就診我院。否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病史、冠心病史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史不詳。體格檢查：腹膨隆，未見(jiàn)明顯胃型及蠕動(dòng)波，腹部可見(jiàn)兩處縱行手術(shù)疤痕，臍上疤痕長(zhǎng)約10cm，臍下疤痕長(zhǎng)約13cm，腹壁靜脈怒張，腹肌稍緊，張力較大，腹腔可捫及巨大腫塊，質(zhì)軟，邊界清，可推動(dòng)，全腹無(wú)壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，無(wú)氣過(guò)水音，雙下肢無(wú)水腫。我院腹部CT檢查提示：腹膜后脂肪肉瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔、腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖1-2所示），入院診斷：腹膜后脂肪瘤（脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)），完善術(shù)前檢查后再全麻下行腹膜后巨大脂肪瘤及右腎切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：多形性的脂肪肉瘤，術(shù)后切口愈合良好，肝腎功能基本正常，術(shù)后16d痊愈出院。

圖1 腹膜后巨大混雜密度占位（含脂肪性及軟組織密度影）

圖2 右側(cè)腰動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、右側(cè)骶外側(cè)動(dòng)脈分支供血

2 討論

手術(shù)切除是腹膜后脂肪肉瘤的最佳治療手段，術(shù)后是否聯(lián)合放、化療存在爭(zhēng)議，對(duì)局部復(fù)發(fā)病例也不常選擇[3,4]，仍可考慮進(jìn)行再次的手術(shù)切除治療，以達(dá)到切除瘤體或減瘤的目的[5]。對(duì)于與腹腔粘連嚴(yán)重，已侵犯重要器官及大血管的腫瘤可考慮多次或局部切除，緩解巨大瘤體對(duì)重要臟器及大血管的壓迫，延長(zhǎng)患者的生命及提高生存質(zhì)量[6]。術(shù)前如條件允許建議完善腹部CTA檢查，通過(guò)腹部CTA檢查可以明確瘤體的血供來(lái)源及鄰近血管交通支情況，為下一步手術(shù)方案提供依據(jù)[7]，若瘤體已侵犯重要臟器或大血管必須切除，術(shù)前需做好血管修補(bǔ)，人工血管移植等準(zhǔn)備，必要時(shí)可考慮請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，盡最大努力提高手術(shù)成功率及患者術(shù)后存活時(shí)間[8]。

根據(jù)復(fù)發(fā)手術(shù)指征專(zhuān)家共識(shí)[9]：⑴當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)后，如果腫瘤＜10cm且沒(méi)有壓迫重要臟器或結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重功能障礙時(shí)可以暫時(shí)觀察；⑵當(dāng)腫瘤＞10cm或出現(xiàn)臟器壓迫影響功能者，考慮再次手術(shù)。本例患者既往有多次脂肪肉瘤切除手術(shù)史，此次主要考慮脂肪肉瘤復(fù)發(fā)再次入院，腫瘤＞10cm，伴有胸悶、進(jìn)食后腹脹等臟器壓迫表現(xiàn)，有手術(shù)指征。具體手術(shù)步驟包括：手術(shù)入路選擇右側(cè)的側(cè)腹壁入路，充分游離腫瘤周?chē)慕M織和器官，切除范圍包括：上界為膈肌后緣，內(nèi)側(cè)界下腔靜脈，下界為髂血管，外側(cè)界為腋中線(xiàn)，基底為腹膜后肌肉及脊柱，前界為后腹膜，結(jié)合患者既往CTA檢查及術(shù)中探查結(jié)果提示：病灶包繞右腎動(dòng)脈、右側(cè)輸尿管被包繞其中無(wú)法分離開(kāi)，故一并切除右側(cè)腎臟，有文獻(xiàn)報(bào)告對(duì)于腎周脂肪囊來(lái)源的腹膜后脂肪肉瘤，一并切除同側(cè)腎臟有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。術(shù)中切除腹膜后脂肪瘤重約20KG，因腹腔壓力驟減，術(shù)后予以予以腹帶加壓包扎，術(shù)后適當(dāng)控制血壓，減少腹腔創(chuàng)面滲血，下肢穿彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成，早期適當(dāng)制動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者術(shù)后監(jiān)測(cè)肝腎功能基本正常，切口愈合良好，恢復(fù)理想痊愈出院。

腹膜后脂肪肉瘤的不同病理類(lèi)型決定其不同的預(yù)后及侵襲性，其中高分化脂肪肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能較小，而圓形細(xì)胞、去分化和多形性的脂肪肉瘤其轉(zhuǎn)移潛能高，死亡率達(dá)21%-50%，腫瘤的位置、手術(shù)切緣、腫瘤分級(jí)、年齡均跟預(yù)后有關(guān)[10,11]。本例患者我院術(shù)后病理報(bào)告多形性脂肪肉瘤，患者在入我院之前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后行3次手術(shù)切除治療，除去每次手術(shù)切除不徹底的可能之外，與其病理類(lèi)型為多形性脂肪肉瘤亦相關(guān)，該病理類(lèi)型預(yù)后較差，不排外今后再次復(fù)發(fā)可能，至今保持門(mén)診密切隨診。術(shù)前充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及術(shù)中中充分暴露術(shù)野，盡量完整切除脂肪肉瘤，及早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高脂肪肉瘤患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命的關(guān)鍵。