間斷喂養與持續喂養對危重癥病人腸內營養耐受性影響的Meta分析

李陽洋，邵小平，蔣卓娟，俞荷花，雷培培

（海軍軍醫大學附屬長征醫院，上海200003）

營養支持是人體獲取營養必不可少的途徑之一，目前腸內營養是有腸道功能的危重癥病人營養支持的首選途徑[1]。腸內營養能增強危重癥病人的免疫功能，改善營養狀況[2]，降低感染率，縮短住院時間和降低病死率[3]。然而，腸內營養不耐受是導致腸內營養無法順利進行的障礙之一，平均發生率為33%，重癥監護病房（ICU）重癥機械通氣病人發生率為80.2%～85.0%[4]。胃腸道不耐受的發生不僅給病人帶來不適，也易導致腸內營養中斷，導致無法完成目標供給量[5-6]。腸內營養喂養不耐受受多因素影響，王婷等[7]研究顯示，主要與機械通氣、鎮靜及鎮痛藥物使用、疾病、喂養方式和喂養速度等有關。因此，通過對其影響因素的調控，提高腸內營養耐受性是重癥病人腸內營養順利實施的關鍵。就喂養方式而言，目前缺乏科學的證據證明哪種喂養方式更安全、更可靠。本研究依據Cochrane系統評價方法全面評價間斷喂養和持續喂養對危重癥病人腸內營養耐受性及充足性的影響，為危重癥病人腸內營養喂養方式的選擇提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

1.1.1.1 文獻類型 選取危重癥病人間斷喂養與持續喂養對腸內營養耐受性、充足性影響的隨機對照試驗、臨床對照實驗、類實驗研究，盲法及隨訪時間不限，語言為中文或英文。

1.1.1.2 研究對象 納入標準：①年齡≥18歲；②無腸內營養禁忌證，24～28 h開始腸內營養，且病人需接受腸內營養時間≥7 d；③重癥監護室危重癥病人；④病人及家屬知情同意。排除標準：①不能進行鼻胃管喂養；②既往有胃動力不足病史；③腦死亡病人。

1.1.1.3 干預措施 實施腸內營養時，實驗組采用間斷喂養；對照組采用持續喂養。

1.1.1.4 結局指標 比較兩組病人腸內營養不耐受性發生情況。腸內營養期間發生胃腸道不良反應及目標供給量不達標，都屬于腸內營養不耐受[8]。其中胃腸道不良反應癥狀指嘔吐或反流、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、24 h胃殘余量(GRV)＞1 000 mL[8]。為了研究的便捷性，選擇腹瀉、腹脹、目標喂養量未達標作為本次研究的結局指標。

1.1.2 文獻排除標準 ①綜述及系統評價；②觀察結果不包括上述指標；③資料不全，重復文獻。

1.2 文獻檢索策略 由2名研究人員使用計算機進行檢索，檢索數據庫 Cochrane Library、PubMed、Ovid Medline、EMbase、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、維普數據庫(VIP)、中國期刊全文數據庫(CNKI)以及萬方數據庫，檢索建庫以來所有關于采用間斷喂養及持續喂養對危重癥病人腸內營養耐受性影響的臨床對照研究。采用主題詞檢索與自由詞檢索相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括（持續喂養OR間斷喂養OR頓服）AND（腸內營養OR胃喂養）AND（腸內營養不耐受OR腹瀉OR腹脹）；英文檢索詞為Critically ill patients、Continuous feeding、intermittent feeding、Enteral nutrition intolerance(continuous feeding OR intermittent feeding OR bolus)AND(enteral nutrition)AND(enteral nutrition intolerance OR diarrhea OR abdominal distension)。

1.3 文獻篩選與原則

1.3.1 步驟 首先由2名研究人員根據納入標準和排除標準，各自獨立瀏覽文獻標題、摘要、刪除文獻，然后另外2名研究人員對閱讀標題、摘要排除后剩余的文獻，進行全文閱讀，列出表格提取相關資料，進行排除篩選，確定最后納入文獻。

1.3.2 原則 ①每個步驟均有2名研究人員同時進行；②對意見分歧文獻進行討論，必要時通過與第3位研究人員共同協商決定是否納入；③對納入的文獻進行全文閱讀。

1.4 文獻質量評價 由2名研究人員按照Cochrane干預研究系統評價手冊5.1.0進行文獻真實性評價，共包括7個項目：隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象和研究人員盲法、結局測評者盲法、不完整結局數據、選擇性報告以及其他可能偏倚。2名研究者需要對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足這些標準，則發生各種偏倚的可能性小，質量等級為A級；部分滿足上述質量標準，提示發生偏倚可能性為中度，質量等級為B級；如果完全不滿足上述標準，發生偏倚的可能性高，質量等級為C級。

1.5 資料分析 本研究采用RevMan 5.3軟件對文獻進行Meta分析。首先通過χ2檢驗確定研究問題是否存在統計學異質性，當P≥0.1,I2＜50%時，可以認為多個同類研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行計算合并統計量；如果P＜0.1,I2≥50%，則說明各研究結果異質性較大，需進行亞組分析，若無臨床異質性和方法學異質性時，則選擇隨機效應模型進行計算合并統計量；如無法判斷異質性來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索中英文數據庫共獲得相關文獻329篇。經過EndNote X8軟件去除重復文獻122篇。2名研究者在經過閱讀標題和摘要，排除Meta分析、系統評價、系統綜述及與研究不相關的文獻172篇。另兩名研究者對剩下的35篇文獻進行全文閱讀，通過排除研究對象、干預對照措施、結局指標、數據等不符合納入標準的文獻，最終納入文獻7篇，2篇為隨機對照試驗，5為篇臨床對照試驗。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量特征 因重癥病人腸內營養實施方式不能對研究對象及研究者采用盲法，僅部分研究交代了隨機方法及分配隱藏，所納入文獻質量均為B級，存在一定的偏倚風險；納入文獻7篇，存在一定的發表偏倚（見表2）。

表2 納入研究的方法學質量特征

2.4 Meta分析結果

2.4.1 腹脹發生率 4篇研究將腹脹作為結局指標，同質性檢驗P=0.30，I2=19%，采用固定效應模型進行Meta分析（見圖1），合并效應無統計學意義(Z=0.94，P=0.35)[OR=1.43，95%CI(0.68，3.04)]。研 究顯示，危重癥病人腸內營養期間采用間斷喂養與持續喂養腹脹發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 間斷喂養與持續喂養方式腹脹發生率比較的Meta分析結果

2.4.2 腹瀉發生率 6篇研究將腹瀉為結局指標，同質性檢驗P=0.71，I2=0%。采用固定效應模型進行Meta分析（見圖2），合并效應無統計學意義(Z=0.52，P=0.60)[OR=1.15，95%CI(0.69，1.92)]。研究顯示，危重癥病人腸內營養期間采用間斷喂養與持續喂養腹瀉發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖2 間斷喂養與持續喂養方式腹瀉發生率比較的Meta分析結果

2.4.3 目標供給量達標情況 4篇研究將目標喂養量作為結局指標，同質性檢驗P=0.26，I2=26%。采用固定效應模型進行Meta分析（圖3），合并效應有統計學意義(Z=4.20，P＜0.000 1)[OR=1.72，95%CI(1.69,4.23)]。研究顯示間斷喂養與持續喂養對危重病人腸內營養期間目標供給量達標情況有統計學差異（P＜0.000 1）。與持續喂養相比，間斷喂養目標供給量達標率更高，能更好地完成腸內營養目標供給量。

圖3 間斷喂養與持續喂養方式目標供給量未達標情況的Meta分析結果

3 討論

3.1 不同喂養方式對危重癥病人腸內營養安全有效實施的影響 危重癥病人實施早期腸內營養能維持正常胃腸道功能，減少并發癥的發生，降低感染率、病死率[2-3]。合理的腸內營養喂養策略對重癥病人康復起著積極的促進作用[16]。其中，優化和完善腸內營養喂養方式，能指導危重癥病人腸內營養安全有效的實施[17]。根據腸內營養輸注方式的不同，腸內營養喂養方式可分為持續喂養和間斷喂養兩種。一直以來，臨床對兩種營養輸注方式的有效性與安全性存在諸多爭議，其中爭議最多的是輸注方式與并發癥、目標喂養量之間的相關性問題。

3.2 間斷喂養不會增加危重癥病人腸內營養期間腹瀉、腹脹的發生 腸外腸內營養會（ASPEN）和重癥醫學會（SCCM）聯合發表了2016年版《成人重癥病人營養支持療法提供與評定指南》［3］，提出對于高危病人或不能耐受經胃單次輸注腸內營養的病人，建議采用持續輸注的方式給予腸內營養。因此，臨床普遍采用24 h持續喂養的方式實施腸內營養。本次研究系統評價間斷喂養與持續喂養的重癥病人，發現在腸內營養并發癥腹瀉發生率比較差異無統計學意義。有研究證實，間斷喂養能減少胃內細菌數量，尤其是在夜間，胃內pH值由于沒有受進食影響，從而能保證胃腸黏膜的有效血液灌注，防止腸道細菌易位。同時間斷腸內營養更符合胃腸道消化、吸收的生理，能有效避免頻繁腸道刺激，有利于胃腸道休息及營養吸收，從而并不會增加腹瀉的發生率[18]。除此以外，本研究同樣得出間斷喂養也不會增加腹脹的發生率。有研究表明，胃容量有足夠儲備，正常空腹狀態下胃容積約50 mL，進食后可擴張至1～2 L，胃排空開始于進食數分鐘后，進食普通混合食物后胃排空時間為4～6 h，腸內營養液排空速度較普通混合食物排空更快[19]。臨床上間斷喂養1次的量規定為200～300 mL，不會引起腹脹，也更適合生理需求和臨床需要。

3.3 間斷喂養方式能提高危重癥病人腸內營養目標量達標率 雖然，臨床上普遍使用持續喂養方式預防腸內營養并發癥的發生，但有研究表明，腸內營養持續喂養不符合人體的進食習慣和進食次數，破壞了人體正常的消化系統結構［20］。除此以外，臨床危重癥病人往往需要接受一系列檢查和治療，比如俯臥位通氣、轉運檢查、腰椎穿刺后去枕平臥6 h、留置氣管插管/氣管切開等，這些都需要暫時終止腸內營養，從而在一定程度上影響目標供給量的達標［1,21］。間斷喂養的間隔時間又可以保證足夠熱量的攝入。

3.4 本研究局限性 ①納入的7篇文獻均未采用雙盲的方法，關于分配隱藏和隨機分配方法也大多數顯示不清楚。②納入研究的數量較少（＜10項），檢驗效能低，因此，未進行漏斗圖分析，可能存在發表偏倚。③納入的文獻中，異質性檢驗結果明顯，納入的研究可能存在選擇、發表、實施及測量偏倚，所得結果僅供參考，尚需更多大樣本、高質量、多中心的隨機對照試驗加以驗證。