論德國的患者處分制度及其對我國的借鑒意義

潘永茂

摘要：作為德國的患者自我決定權的一項具體制度，患者處分（Patientenverfügung）被2009年施行的《照管法修正第三法》實現了法律規范化，并納入德國《民法典》，安置在第四編第三章第二節“法律上的照管”中。患者處分是德國患者自我決定權的一項具體制度，對我國有借鑒意義。

關鍵詞：患者處分;自我決定權;借鑒意義

一、患者處分的概念

患者處分是指有允許能力的成年人，為他無允許能力的情形，以書面形式決定允許或拒絕特定的、在作決定的時刻尚不馬上來臨的健康狀況檢查、治療或醫療手術。在此定義中，決定必須同時滿足以下要求：1.由有允許能力的成年人作成;2.以書面形式作成;3.內容是對尚不馬上來臨的特定醫療措施的允許或不允許的決定。允許（Einwilligung）特指事前同意（vorherige Zustimmung）。實施醫療措施前，治療者須獲得患者的允許。允許與醫療合同的訂立不同，允許的效力不取決于當事人的行為能力，而取決于其自然的理解和控制能力。因此，能夠理解醫療措施的類型、意義、范圍及風險并據此確定自己意愿的人有允許能力。

二、患者處分制度的憲法根源

患者處分制度的憲法根源是人的自我決定權，而后者以德國《基本法》規定的人的尊嚴原則、一般人格權原則和人的身體完整權原則為依據。自我決定權保障人自我決定的自由。它包括自我冒險乃至自我侵害和拒絕維持生命的措施的權利。國家負有的生命保護義務，須為它讓路。它并不因允許能力喪失而消滅。在有允許能力時作的決定的效力將延伸到失去允許能力之后。但是，自我決定權并非毫無限制地適用。處分人無權要求醫生實施犯罪行為，在患者處分中旨在指示“應要求殺人”（T?tung auf Verlangen）的決定無效。

三、患者處分的規則

（一）形式要求

書面形式是患者處分有效性的前提，其目的是提醒處分人不要草率地作決定，同時幫助醫生清楚界定處分人的指示。但患者處分的撤回卻是不要式的，可通過書面、口頭或非言語的舉止、表情和身體反應作出，只要足夠清楚地表達了患者內心意愿即可。撤回的時間也無限制。

（二）審查和執行

當處分人處于無允許能力狀態時，患者代理人（Patientenvertreter）有義務審查患者處分是否對應于患者當下生命和治療狀態。如對應，則執行在患者處分中確定的患者意愿。對于患者處分的解釋和執行，患者意愿的決定作用貫徹始終。如果沒有患者處分，或者患者處分與患者當下生命和治療狀況不對應，患者代理人應查明患者的治療愿望（Behandlungswünsche）或推定意愿（mutma?licher Wille），并據此決定是否允許醫療措施。查明推定意愿時必須根據具體依據，尤其要考慮患者先前口頭或書面表態、道德或宗教信念和其他個人價值觀。患者代理人指患者本人的照管人（Betreuer）或意定代理人（Bevollm?chtigte）。本人可預先指定自己的意定代理人。照管人由照管法院依本人申請或依職權選任。照管遵循必要性原則，在意定代理人權限范圍內，照管為不必要。換言之，意定代理人在其權限范圍內優先于照管人擔任患者代理人。

（三）為查明患者意愿而進行的談話

主治醫生審查哪些醫療措施從患者總體病情和預后看來是合適的。在考慮作為醫療決定基礎的患者意愿的情況下，主治醫生和患者代理人討論這些措施。為查明患者意愿，應給患者近親屬及別的信賴人表達的機會，但以無嚴重遲延而能為之為限。所謂近親屬除了直系親屬（子女、父母）和配偶或生活伴侶（Lebenspartnern）外，還包括所有與患者有實際親近關系的親屬。信賴人包括養子女、養父母、密友及牧師等。

（四）司法介入

如果主治醫生和患者代理人對患者意愿的意見一致，則不需要司法介入;如果存在分歧，在作關乎患者生死或可能有長期、嚴重健康后果的重大決定時，須獲照管法院批準。允許、不允許或允許的撤回符合患者意愿的，照管法院必須批準。但是，遲延會引起危險的，醫療措施可不經法院批準而予以實施。

四、患者處分的消極權利保護

不設立患者處分的權利也受法律保護。任何人都沒有設立患者處分的義務，訂立合同不得以設立或者出示患者處分為條件。

五、德國的患者處分制度對我國的借鑒意義

我國現行患者知情同意權制度中的知情同意僅限于患者現時的意見，并不包括患者預先表達的意見。當患者因昏迷等原因不能表達意見時，患者先前表達的醫療指示無法律約束力。這不符合《憲法》的尊重和保障人權原則和人格尊嚴原則以及《民法總則》的民事主體自我決定權原則，亟須改革。對此，德國患者處分制度有很好的借鑒作用。我國可以學習德國的經驗，在既有制度基礎上，將患者知情同意的效力范圍予以擴張，使之延伸到患者失去知情同意能力之后的階段。在立法模式上，與單行法模式相比，德國法將患者處分納入《民法典》的模式更加適合我國。采這種模式，更能彰顯患者人格權利的重要地位，也更有利于民事權利體系的完整性和協同性。在形式要求方面，德國法僅要求患者處分采用書面形式，而放棄了公證、登記、前置醫療咨詢和定期更新的要求，且患者處分的撤回采用不要式。這種相對寬松的形式要求，避免了程序規則的繁瑣性，適合我國實際情況。我國民事行為能力制度無法解決醫療決定能力的認定標準問題，德國法采取的允許能力標準已經解決了這個問題，可以參考。

我國患者家屬在醫療決策中的替代決定權的弊端顯而易見，它阻礙了患者自我決定權的落實，也構成建立患者預先醫療指示制度的障礙。然而，把家屬排除在醫療決策過程之外，既不現實，也不正當。德國患者處分制度中的“為查明患者意愿而進行的談話”程序，提供了另一種患者家屬參與醫療決策的方式，值得借鑒。