懷疑肺炎應(yīng)當(dāng)做哪些檢查

王瑤輝 肖奎

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。

肺炎一直是威脅人類健康的常見感染性疾病，盡管隨著抗生素的發(fā)現(xiàn)和醫(yī)療水平的提高，呼吸道感染的死亡率顯著降低，然而肺炎仍是全球范圍內(nèi)尤其是老年患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。所以，肺炎的早期診斷及合理的治療極為重要。一旦懷疑是肺炎，就應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以明確診斷并及時(shí)治療，以免耽誤了病情。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)。懷疑肺炎時(shí)應(yīng)及時(shí)做血常規(guī)檢查。因?yàn)榧?xì)菌性肺炎患者往往表現(xiàn)為血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比值增加，部分病例也可表現(xiàn)為白細(xì)胞減少。當(dāng)白細(xì)胞大于1萬個(gè)/微升或小于4000/微升時(shí)，常提示細(xì)菌感染引起的肺炎。

2炎癥指標(biāo)。炎癥指標(biāo)如血沉、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，有助于判斷感染狀態(tài)。CRP是細(xì)菌性感染較敏感的指標(biāo)，病毒性肺炎CRP通常較低。臨床指南建議門診病人可測量CRP，因?yàn)楦鶕?jù)患者的臨床癥狀如發(fā)燒（38攝氏度或更高）、胸膜疼痛、呼吸困難和呼吸急促等，加上CRP以及胸部查體，可加強(qiáng)對肺炎的診斷和排除。當(dāng)我們?nèi)梭w的實(shí)質(zhì)細(xì)胞對細(xì)菌毒素及促炎因子發(fā)生反應(yīng)時(shí)就會產(chǎn)生降鈣素原，而在病毒感染的情況下降鈣素原產(chǎn)生的量少。降鈣素原水平在細(xì)菌刺激后2小時(shí)內(nèi)增加，比C-反應(yīng)蛋白水平更快，對細(xì)菌感染的特異性更高。研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白的測定加上臨床癥狀及體征，可顯著提高可疑社區(qū)獲得性肺炎人群的診斷準(zhǔn)確率，并有助于區(qū)分有細(xì)菌感染和無細(xì)菌感染患者。但臨床指南也提出，對于疑似肺炎的門診成人患者，不建議常規(guī)測量降鈣素原。

3.微生物檢測。建議行微生物檢查如痰培養(yǎng)的理由，是可以幫助我們發(fā)現(xiàn)耐藥病原體及縮小治療范圍，當(dāng)初次治療效果不佳時(shí)便于進(jìn)一步調(diào)整用藥，等。但有時(shí)痰培養(yǎng)的陽性率偏低，限制了它成為常規(guī)的社區(qū)獲得性肺炎篩查手段。多個(gè)臨床指南均不建議輕癥的門診病人常規(guī)進(jìn)行痰革蘭染色和培養(yǎng)，以及血培養(yǎng)，而是推薦重癥患者及所有接受過抗MRSA或銅綠假單胞菌治療的住院患者行常規(guī)的痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)。對于懷疑肺炎的重癥患者，還可以用微生物宏基因組測序（NGS），它是一種新型的病原體檢測手段，可以同時(shí)檢測臨床樣本中所有病原體的DNA和RNA，對于重癥肺炎的快速診斷與精準(zhǔn)治療具有重要意義。

影像學(xué)檢查

肺炎的胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、肺葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。臨床指南提出，無論初始的降鈣素原水平如何，如果懷疑社區(qū)獲得性肺炎且有影像學(xué)證據(jù)支持時(shí)，均應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素進(jìn)行治療。

1.胸部X線。當(dāng)懷疑有肺炎時(shí)，胸部X線可以看到是否有肺紋理的增加，是否有片狀陰影的浸潤以及是否伴有滲出性胸腔積液。除了有助于診斷外，還能幫助醫(yī)生評估病變的程度和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，與其他的疾病進(jìn)行鑒別診斷。因此只要疑似肺炎，就應(yīng)進(jìn)行X線胸片檢查。

2肺部CT。肺部CT是診斷肺實(shí)質(zhì)感染的最敏感方法。在胸片和胸部超聲準(zhǔn)確性較低的情況下尤其有用。例如肥胖患者、免疫抑制患者和先前有異常發(fā)現(xiàn)的患者。同時(shí)，它也適用于疑似真菌感染的患者，并有助于排除某些應(yīng)與之鑒別的診斷。此外，胸部CT在評估社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)并發(fā)癥（肺膿腫和局部胸腔積液）及明確相關(guān)病因中具有重要作用。

3胸部超聲。胸部超聲并不常規(guī)用于肺炎診斷，它僅在特殊情況下使用，如孕婦或臥床不起的人群。

其他檢查

1.支氣管鏡檢查。包括留取支氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷送檢細(xì)菌培養(yǎng)、革蘭染色、真菌涂片、真菌培養(yǎng)、抗酸染色、結(jié)核DNA、二代測序、CM試驗(yàn)等檢查。通過這些檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)病原體。

2.經(jīng)皮肺穿刺活檢。獲取肺組織，取送檢組織培養(yǎng)、組織病理、結(jié)核DNA等檢查。

特殊檢查

根據(jù)致病病原體也就是病因分類，肺炎主要分為細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎，以及理化因素所致肺炎。在此我們主要談?wù)勄?類肺炎應(yīng)做的特殊檢查。

細(xì)菌性肺炎

當(dāng)懷疑感染上細(xì)菌性肺炎時(shí)，除了有起病較急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰或膿痰及胸痛等癥狀外，一般要做血常規(guī)檢查和CRP。痰涂片鏡檢可初步做出病原學(xué)診斷，痰培養(yǎng)48-72小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率;當(dāng)懷疑重癥肺炎時(shí)，還要做血培養(yǎng)等。合并胸腔積液時(shí)應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)行支氣管鏡檢查留取肺泡灌洗液送檢。但對于年老體弱或繼發(fā)于其他疾病的患者，臨床癥狀通常不明顯，病原學(xué)通常作為確診的依據(jù)。

非典型病原體所致肺炎

肺炎支原體血常規(guī)會發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例一般正常，少數(shù)患者可升高。肺炎支原體的肺部影像學(xué)表現(xiàn)常明顯，因此要及時(shí)拍胸片或肺部CT。血清特異性抗體檢測仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段，根據(jù)臨床癥狀、胸片影像學(xué)表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果可做出診斷。

肺炎衣原體建議行血清學(xué)檢查，如果血清中抗體明顯升高，可以診斷肺炎衣原體肺炎。

軍團(tuán)菌肺炎尿抗原檢測是診斷1型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法。但臨床指南不建議在成人社區(qū)獲得性肺炎患者中常規(guī)檢測尿液中的軍團(tuán)菌抗原，除非有流行病學(xué)因素支持，或者患者在軍團(tuán)菌爆發(fā)期間外出或旅游;建議對重癥社區(qū)獲得性肺炎成人患者行軍團(tuán)菌尿抗原的檢測，或收集下呼吸道分泌物進(jìn)行軍團(tuán)菌選擇性培養(yǎng)或進(jìn)行軍團(tuán)菌核酸擴(kuò)增檢測。

病毒性肺炎我國成人社區(qū)獲得性肺炎患者病毒感染中流感病毒占首位。臨床指南提出，當(dāng)流感病毒在社區(qū)中傳播時(shí)，建議使用快速流感分子檢測（如流感核酸擴(kuò)增檢測）來檢測流感;當(dāng)懷疑重癥病毒性肺炎時(shí)，建議及時(shí)做NGS檢查。其他還建議行病毒分離、血清學(xué)檢查檢測特異性lgG抗體、病毒抗原的檢測等來排查病毒性肺炎的存在。

肺真菌病念珠菌病（肺炎型）建議及時(shí)行痰或支氣管分泌物鏡檢，若標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長且兩次培養(yǎng)為同一菌種（血行播散者除外），有助于診斷。血清C實(shí)驗(yàn)連續(xù)2次陽性，可幫助診斷，組織病理學(xué)檢查陽性可確診。

肺曲霉病確診有賴于組織培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查。行痰液、支氣管肺泡灌洗液和支氣管毛刷鏡檢真菌成分，顯示為霉菌培養(yǎng)陽性;血、尿、腦脊液及肺泡灌洗液CM實(shí)驗(yàn)陽性和PCR測定血中曲霉DNA，提示曲霉生長。

肺隱球菌建議行痰培養(yǎng)，若痰培養(yǎng)提示有隱球菌生長，有助于診斷肺隱球菌;從下呼吸道或肺組織直接采樣培養(yǎng);若發(fā)現(xiàn)有隱球菌生長，則可確診此病。腦脊液墨汁染色陽性可確診新型隱球菌感染。

肺孢子菌肺炎常見于艾滋病或長期使用免疫抑制劑治療的患者。肺孢子菌在免疫功能損傷的患者中典型表現(xiàn)為亞急性的全身癥狀和干咳，胸片或CT上出現(xiàn)雙側(cè)滲出性特征表現(xiàn)，可通過支氣管鏡肺泡灌洗、肺活檢、血抗體測試，或PCR來檢測肺孢子菌感染。