非典型肺炎的前世今生

李杰

2002年底，一種奇怪的肺炎在廣州悄悄蔓延。到2003年的春天，這個“致命疾病”迅速爆發并席卷中國乃至全球，涉及32個國家和地區，病死率近10%，人們把它叫做“非典型肺炎”。那么所有的非典型肺炎都會令人聞風喪膽嗎？下面就讓我們解讀它的前世今生。

非典型肺炎（AP）最早是在1938年由Reimann提出，泛指細菌以外病原體所致的肺炎。由于它起病隱匿、臨床癥狀不典型、肺部體征較少、預后較好，故有別于典型肺炎。20世紀60年代，首先發現肺炎支原體是這組疾病的主要病原體，隨后又發現了肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、嗜肺軍團菌、立克次體以及各種病毒、真菌等病原體引起的肺炎。2002年，美國國立衛生研究院（NIH）將由嗜肺軍團菌、肺炎支原體與肺炎衣原體引起的肺炎統稱為非典型肺炎。所以，非典型肺炎與2003年爆發的“非典”不盡相同。后者又稱“傳染性非典型肺炎”，是由冠狀病毒引起的，正式名稱叫嚴重急性呼吸綜合征，簡稱SARS。下面就介紹一下它們的臨床癥狀和治療方法的差異。傳染性非典型肺炎

臨床表現及輔助檢查

傳染性非典型肺炎是由一種冠狀病毒引起具有明顯傳染性、可累及多個臟器和系統的特殊肺炎，以發熱、乏力、頭痛、肌肉關節酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸系統癥狀為主要表現。其診斷標準包括以下幾方面。

1.流行病學史：與病者有密切接觸史，或有明確傳染他人的證據;發病前2周內曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎疫情的地區。

2.癥狀與體征：起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般> 38攝氏度，偶有畏寒;個別患者不以發熱為首發癥狀，可伴有頭痛、關節及肌肉酸痛、乏力、腹瀉;常無上呼吸道卡他癥狀;可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰;可有胸悶，嚴重者出現呼吸加速、氣促，或明顯呼吸窘迫;肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕噦音，或有肺實變體征。

3.實驗室檢查：外周血白細胞計數一般正常或降低;常有淋巴細胞計數減少;部分病例發病數天血小板減少或處正常低限，T淋巴細胞CD4計數減少;在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS冠狀病毒（SARS-CO）VRNA檢測陽性，或血清SARS-COV抗體轉陽，或抗體滴度4倍及以上增高，則可做出明確診斷。

4.胸部X線檢查：肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影;常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢;肺部陰影與癥狀、體征可不一致。若檢查結果陰性，1-2日后應予復查。

5.抗菌藥物：一般無明顯療效。

治療方法

傳染性非典型肺炎除注意隔離消毒以防交叉感染外，一般治療和基礎性肺炎基本相似。臥床休息，避免用力和劇烈咳嗽，補充足量的水分和維生素，注意維持水/電解質平衡。根據病情需要，每天定時或持續監測末梢指血氧飽和度（ Sp02），定期復查血常規、尿常規、電解質、肝/腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片等。

其次，是對癥治療。如發熱> 38.5攝氏度，或全身酸痛明顯者，可用解熱鎮痛藥;咳嗽、咳痰者可給予鎮咳、祛痰藥，保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道的分泌物;有心、肝、腎等器官功能損害者，應采取相應治療。病情嚴重的患者可以酌情使用糖皮質激素，目的在于抑制異常的免疫病理反應，減輕全身炎癥反應狀態，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。具體劑量和療程要根據病情而定，并密切注意糖皮質激素不良反應。

對于出現低氧血癥的患者可采用無創機械通氣，如果效果不佳或出現急性呼吸窘迫綜合征，要及時進行有創機械通氣治療。注意其他重要臟器功能的支持治療，一旦出現休克或者是多臟器功能衰竭綜合征，要給予相應的治療。應用抗生素的目的，一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷;二是用于治療和控制繼發細菌、真菌感染。胸腺肽、干擾素、丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規使用。

非典型肺炎

臨床表現

支原體肺炎支原體肺炎發病年齡段不受限制，潛伏期一般2-3周。一般病情較輕，可以自愈;但有心、肺基礎疾病或者免疫功能受損者可引起重癥肺炎。臨床發病急，以持久劇烈干咳、胸痛、發熱為主，少數伴有淋巴結腫大及皮疹。除了累及肺部外更易感染上氣道，造成中耳炎、鼓膜炎和非化膿性扁桃體炎。還會累及胃腸道，出現腹瀉。

軍團菌肺炎軍團菌肺炎多見于吸煙和免疫系統較弱的患者，一般通過水源傳播，潛伏期2 - 10天。起病急，表現為咳嗽、高熱，有明顯的肺外癥狀。早期出現神經系統癥狀，如頭痛、嗜睡、意識障礙;心血管異常，如相對緩脈;胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、泄瀉;肝功能異常，如早期輕度一過性轉氨酶升高;腎臟損害，如鏡下血尿、血肌酐輕度升高;肌肉受累，如肌痛、肌酸磷酸激酶升高甚至橫紋肌溶解;電解質異常，如低磷血癥、低鈉血癥和低蛋白血癥。其他非特異性指標包括紅細胞沉降率和C反應蛋白（CRP）升高。

輔助檢查

1.痰或呼吸道分泌物培養。痰培養前首先對痰標本進行篩選，挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢合格標本。支原體、軍團菌體外培養非常困難，目前可以取呼吸道分泌物接種到特殊的病毒體系中培養。

2.血清學檢測。非典型病原體分離培養非常困難，所以臨床表現加上特異性抗體檢測成為非典型肺炎的診斷標準。起病2周后，約2/3支原體肺炎冷凝集實驗陽性，如血清支原體抗體IgM抗體滴度≥1：64，或恢復期抗體濃度有4倍升高，可以明確診斷;軍團菌感染采用直接熒光抗體（ DFA）法，可以快速檢測痰或呼吸道分泌物中的軍團菌，針對性治療后能快速下降。如果間接免疫熒光法（IFA），恢復期比急性期血清標本滴定度上升4倍并達1：128或滴定度在1：128以上，即可診斷軍團菌肺炎。

3.抗原檢測。目前推薦檢測尿中軍團菌抗原，但僅對I型嗜肺軍團菌是特異的，特異度高，假陽性率低。

4.影像學改變。非典型肺炎在胸部X線片上無典型特征性改變。支原體肺炎早期可呈間質性肺炎表現，肺部顯示紋理增加及網狀陰影，后發展為斑點片狀或均勻的模糊陰影，近肺門較深，下葉較多;軍團菌肺炎多為單側下葉斑片狀陰影，逐漸發展為肺葉實變，偶有肺內空洞，可有胸腔積液征象。

5.分子生物學檢測。用PCR檢測痰、氣道分泌物、尿、血清中不典型病原體DNA，敏感度和特異度均很高。但需要注意質量控制，否則易出現假陽性。

治療方法

由于非典型病原體主要為細胞內繁殖，所以能夠滲入細胞內，讓內部抗生素濃度達到治療效果，是藥物治療成功的關鍵。大環內酯類和氟喹諾酮類藥物對肺炎支原體和嗜肺軍團菌有獨特而高效的抗菌活性，在臨床上廣泛應用。國內氟喹諾酮類常用藥物包括左氧氟沙星和莫西沙星，兩種藥物均有靜脈和口服制，而且口服吸收利用率高，可以實現靜脈到口服、住院到門診的序貫治療。

綜上所述，非典型肺炎具有許多相同特點：病原體不是普通細菌;通過呼吸道傳播，并可引起局部流行;臨床癥狀、體征無特異性，X線胸片主要表現為間質性浸潤;對大環內酯類、喹諾酮類、四環素類抗生素敏感。這些病原體對B內酰胺類抗生素治療無效。大多數非典型肺炎的預后較好，但少數由于患者體質或基礎病復雜的緣故，病情嚴重甚至可造成死亡。