布魯桿菌性脊柱炎的診斷與治療（附102 例病例報告）

李志琳，楊成偉，竇 強，高 杰，藍 旭，甄 平

解放軍聯勤保障部隊第940 醫院脊柱外科，蘭州 730050

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的一種人畜共患的系統性變態反應性傳染病。該病在中國主要流行于東北和西北牧區，近幾年有蔓延之勢。隨著布魯桿菌病的流行病學從職業相關性疾病轉變為主要由食物引起的疾病，其發生率也逐年升高。該病侵犯骨骼系統，以脊柱和骶髂關節受累最為多見[1］，有報道顯示，布魯桿菌病患者中布魯桿菌性脊柱炎占8% ～ 53%[2-3］。2011 年9 月—2018 年9 月，本院收治布魯桿菌性脊柱炎患者102 例，均取得良好臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析102 例布魯桿菌性脊柱炎患者臨床資料，其中男83 例、女19 例，年齡13 ～ 53（37.0±1.3）歲，病程6 ～ 18（9.0±0.6）個月。受累節段:頸椎15 例，胸椎4 例，腰椎80 例，多節段3 例。10 例出現椎管內占位，其中6 例有明顯神經壓迫癥狀，術前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級[4］B 級1 例，D級5例。采用非手術治療52例（非手術組，頸椎6例、胸椎4例、腰椎41例、多節段1例），采用手術治療50例（手術組，頸椎9例、腰椎39例、多節段2例）。布魯桿菌性脊柱炎的診斷依據Tekk?k等[5］的標準，以下標準中符合2條及以上者即可確診。①血培養或骨髓穿刺培養陽性；②標準布魯桿菌血清試管凝集試驗（SAT）抗體滴度≥1∶160；③X 線、CT 或骨掃描檢查證實脊柱受累；④病理結果證實為非結核性肉芽組織。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術

非手術治療適應證[6］:①早期初治病例；②脊柱局部癥狀輕，間斷低熱、乏力、盜汗、食欲不振為主要全身癥狀；③未出現明顯椎管膿腫、椎間盤破壞、死骨或＞1 cm的空洞；④脊柱穩定性好；⑤無神經功能障礙。非手術組患者均給予口服抗生素治療，根據世界衛生組織（WHO）公報所制定的原則，使用四環素+鏈霉素或依據這一方案的同類藥物替換治療，并可聯合靜脈滴注對椎間盤組織穿透力較強的青霉素類抗生素。本研究組選用的治療方案為每日1次頭孢曲松鈉（1 g，5 d）+多西環素（0.2 g，45 d）+利福噴丁（0.1 g，45 d）+葡醛內酯（0.6 g，45 d），此為1 個療程。藥物治療2 個療程后復查SAT:若結果為陰性，繼續應用2 周后停藥；若結果仍為陽性，繼續用藥1 個療程后再次復查SAT。用藥過程中定期復查肝腎功能、紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP），同時給予支具外固定6 周，囑患者加強營養支持。非手術組治療過程中未發生腦膜炎、心肌炎等并發癥。

1.2.2 手術

手術治療適應證[7］:①藥物治療＞ 3 個療程后腰背痛癥狀仍無好轉，或椎間盤破壞致頑固性腰痛；②較大、難以吸收的椎旁/腰大肌膿腫；③椎體破壞灶≥1 cm、關節突破壞、病理性骨折影響脊柱穩定性；④椎管內膿腫、炎性肉芽腫、壞死椎間盤使脊髓、馬尾或神經根受壓。符合上述適應證的患者手術前給予每日1 次鏈霉素（1 g）+多西環素（0.2 g）+利福噴丁（0.1 g）+葡醛內酯（0.6 g）聯合用藥5 d，待肝腎功能基本正常，ESR ＜ 45 mm/h，貧血、營養不良糾正后進行手術。如神經癥狀進行性加重，須盡早手術治療以挽救神經功能。

手術組患者術前均行以患椎為中心的CT 和MRI 檢查，明確病灶范圍。9 例頸椎患者采用前路病灶清除植骨融合內固定術治療，39 例腰椎患者采用后路經椎間孔入路病灶清除植骨融合術治療[8］。多節段2 例病灶侵犯頸椎和腰椎，先行頸椎前路病灶清除植骨融合內固定術，再行腰椎后路經椎間孔入路病灶清除植骨融合術治療。植骨前于病灶清除后的空腔內填塞浸潤利福平0.45 g 的明膠海綿，植骨材料一般選用自體髂骨或異體骨。病灶清除徹底標準:切除所有壞死的椎間盤、死骨、增生的肉芽組織及膿腫，切除病灶周圍的硬化骨直至新鮮創面。術后常規留置引流管，引流量＜ 30 mL/d 時拔除，繼續四聯藥物治療2 個療程，復查SAT 陰性后停藥，定期復查肝腎功能，加強營養支持治療。術后3 ～ 5 d 可在支具保護下坐起，術后1 周可下床活動，以多臥床少活動為原則，在支具保護下進行功能鍛煉，術后支具保護6 個月。

1.3 療效評價

定期復查血常規、肝腎功能、ESR、CRP等指標，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[9］和Oswestry功能障礙指數（ODI）[10］評估臨床療效。術后定期復查X 線片，采用Brantigan 評分[11］評價椎間融合情況:4 分，完全融合，塑形良好；3 分，融合良好，少量透亮線；2 分，＞ 50%融合，多量透亮線；1 分，未融合，但骨量較術后即刻植骨增多；0 分，未融合，高度丟失，植骨吸收。按照上述標準，≥3分判定為融合。有明顯神經壓迫癥狀患者采用ASIA 分級評估脊髓功能恢復情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0 軟件對數據進行統計學分析，數據以±s 表示，2 組治療前后數據比較采用方差分析；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

全部患者均獲得隨訪，隨訪6 ～ 36（20.5±3.0）個月。隨訪期間非手術組患者未出現因藥物治療無效轉為手術的患者，所有患者藥物治療2 ～ 4（2.7±0.5）個療程后SAT 轉為陰性，ESR、CRP 均恢復正常；藥物治療2 個療程后，VAS 評分由治療前（7.2±1.3）分改善至（3.2±1.7）分，ODI 由治療前（62.0±3.0）%改善至（31.0±2.7）%，與治療前相比差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。

手術組患者手術順利完成，無病灶復發、切口感染、竇道形成或內固定失敗等并發癥發生，術后3 ～ 8（4.9±1.4）個月椎間隙全部獲得融合（Brantigan評分≥3 分），術后腰痛明顯減輕，發熱患者體溫于1 周內恢復正常，ESR、CRP 于術后6 周內恢復正常。術后3 個月VAS 評分由術前（8.1±1.6）分改善至（2.2±0.8）分，ODI 由術前（81.0±3.0）%改善至（35.0±3.6）%，與術前相比差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。6 例有明顯神經壓迫癥狀患者，術后ASIA 分 級1 例B 級 改 善 至C 級，5 例D 級 改 善 至E級。典型病例影像學資料見圖1，2。

圖1 非手術組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in conservative group

圖2 手術組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in operation group

3 討 論

布魯桿菌病是一種地方性傳染病，主要傳染源為患病的牛、羊等，可涉及多個器官和系統，臨床表現各異，全身癥狀如乏力、盜汗、發熱、焦慮，局部癥狀如骨關節疼痛等。該病侵犯脊柱引起布魯桿菌性脊柱炎，無論在影像學還是臨床癥狀上均與脊柱結核非常相似，往往造成誤診，延誤治療。

3. 1 診斷及鑒別診斷

布魯桿菌性脊柱炎的臨床表現不典型，導致診斷困難，其最常累及腰椎，其次為頸椎、胸椎，頸腰痛是最常見的癥狀[12］，有時與椎間盤退行性變相似，可能與軟組織病變及神經組織的炎性刺激有關[13］。本組患者也以腰椎累及最多，均出現局部疼痛。因此，對于頸腰痛患者，尤其是來自牧區或有可能的傳染源接觸史患者，在鑒別診斷時，須考慮到本病。ESR 檢查可幫助本病與椎間盤源性疼痛相鑒別。目前，布魯桿菌病的實驗室檢查主要依靠SAT 和虎紅平板試驗，其敏感性和特異性均達98%[14］，但本院也曾出現過虎紅平板試驗假陽性及假陰性的病例。培養分離出病原體，是診斷布魯桿菌病的金標準，尤其是羊型和豬型的布魯桿菌更易檢出，然而，抗生素應用的影響及培養所需時間較長等因素使其敏感性僅為17% ～ 85%[15］。布魯桿菌性脊柱炎的影像學表現與脊柱結核極為相似，本研究組總結布魯桿菌性脊柱炎較結核性脊柱炎有以下特點。①很少形成大塊死骨；②形成的膿腫大多在椎旁骨膜下，很少形成流注膿腫；③病灶周圍硬化帶更為明顯；④很少發生病理性骨折，椎體形態變化不明顯。另外，病源接觸史在布魯桿菌性脊柱炎診斷中尤為重要，且接觸方式多樣（如本研究病例中有食用病羊產下的死胎導致感染者），因此，需仔細詢問病史。

3.2 非手術治療

布魯桿菌性脊柱炎非手術治療包括臥床休息、藥物治療、佩戴支具、加強對癥支持。其中，藥物治療是緩解癥狀和防止復發的最主要方法。Smailnejad[16］等采用不同藥物組合方案治療布魯桿菌性脊柱炎，結果顯示，使用4 個月包含氨基糖苷類抗生素的方案（強力霉素+利福平+鏈霉素）治愈率明顯增高，復發率明顯降低。Ioannou 等[17］的研究證實，無論采取哪種治療方案，持續時間越長，失敗率越低，因此，藥物治療應遵循“長期、足量、聯合、多途徑”的原則。本研究組選用鏈霉素+多西環素+利福噴丁+葡醛內酯的方案，并連續使用2個療程，取得良好的治療效果。

3.3 手術治療

目前，布魯桿菌性脊柱炎的治療尚未標準化，對抗生素的選擇、療程以及手術適應證仍存在爭議。文獻報道藥物治療后布魯桿菌性脊柱炎的復發率為4% ～ 55%[14］，因此，手術仍然是治療布魯桿菌性脊柱炎的重要手段之一，手術應嚴格把握適應證，且需在抗生素治療的基礎上進行。手術方式的選擇與脊柱結核類似，但由于其病灶特點，又略有不同。Namiduru 等[18］認為，布魯桿菌性脊柱炎的病灶特點是椎體破壞伴有明顯增生，骨質疏松和死骨形成少見，寒性膿腫罕見，椎體很少發生病理性骨折，病變常局限于椎間隙，因此手術主要針對椎間盤的病灶，因清除椎體病灶需要進行椎體重建的情況很少。所以，對于頸椎布魯桿菌性脊柱炎，優先選擇前路手術進行病灶清除和內固定；對于腰椎布魯桿菌性脊柱炎，通常選擇經椎間孔入路手術；對于跳躍性多節段布魯桿菌性脊柱炎，如患者無上述手術適應證，仍堅持非手術治療為主，本研究非手術組有1 例為跳躍性多節段病變，采用非手術治療亦取得良好效果；對于椎管內膿腫患者，如無明顯神經癥狀，也可采用非手術治療，并密切觀察其神經癥狀是否加重；對具有手術指征、以膿腫為主要病變的病例，可行局部穿刺藥物沖洗治療[19］，術后仍需要繼續藥物治療，并定期復查肝腎功能、ESR、CRP 等指標，以便對藥物進行調整，同時復查X 線片以了解骨愈合情況。嚴格把握手術適應證可減少不必要的手術。病灶清除術后局部給予利福平并配合“長期、足量、聯合、多途徑”的藥物治療，術后復發率較低。本研究組病例在隨訪期間無復發情況。手術治愈的標準除了SAT 陰性外，還應包括病灶的徹底清除、良好的骨愈合、脊柱穩定性的恢復及神經壓迫的解除。

綜上，對于有感染源接觸史的脊柱局部疼痛伴發熱的患者，應當考慮到布魯桿菌性脊柱炎的可能性，仔細詢問感染源接觸史亦是本病診斷的重要依據，可疑患者應當行SAT 及MRI 檢查，以期早期診斷進而取得良好的治療效果。“長期、足量、聯合、多途徑”的藥物治療仍然是其最主要的治療方式，手術治療須嚴格把握適應證，并在藥物治療控制良好的情況下進行，手術方式應針對不同患者制定個性化方案。