后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病

陳元元，徐建廣，張 濤，蔡 斌，連小峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233

頸椎病是骨科常見疾病，是頸椎椎間盤退行性變及繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織并引起的一系列臨床癥候群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1］。神經(jīng)根型頸椎病（CSR）發(fā)生率占頸椎病的 60% ～ 70%，常表現(xiàn)為根性疼痛、麻木甚至無力等。目前，前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是頸椎病治療中應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，可經(jīng)前路間隙到達(dá)椎體前方及椎間盤，直接解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，臨床效果得到普遍認(rèn)可[2］。ACDF 具有減壓徹底、骨性融合牢固的優(yōu)點(diǎn)，但同時也存在一系列問題，如術(shù)中暴露過程中可能損傷頸椎前部神經(jīng)、血管，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞、吞咽困難等，同時該術(shù)式需融合頸椎的一個或多個運(yùn)動節(jié)段，可能出現(xiàn)融合鄰近節(jié)段退行性變等問題[3］。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展[4-6］，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)（PECD）因其創(chuàng)傷小、可最大限度保留組織結(jié)構(gòu)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到醫(yī)師和患者的關(guān)注。本研究組2016年1月—2017年12月采用后路PECD治療CSR患者31 例，中期臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[7］:①頑固根性疼痛，經(jīng)12周以上正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無緩解或進(jìn)行性加重；②CT或MRI檢查證實(shí)為頸椎單節(jié)段椎間盤突出或脫出；③病變范圍C4/C5/C6/C7；④椎間盤后方高度≥4 mm；⑤既往無頸椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①突出椎間盤鈣化；②手部精細(xì)動作障礙；③下肢行走不穩(wěn)；④突出為寬基底型及中央型椎管狹窄；⑤影像學(xué)示頸椎不穩(wěn)；⑥頸椎畸形。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入2016年1月—2017年12月接受后路PECD治療的CSR 患者31 例，其中男18 例、女13 例，年齡39 ～ 62（49.0±4.5）歲；病變節(jié)段:C4/C57 例，C5/C615 例，C6/C79 例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取俯臥位，調(diào)整頭架使頸部略前屈，雙上肢固定于軀干兩側(cè)，并予以寬膠布固定頭部及肩部。C 形臂X 線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段，確定椎間隙、關(guān)節(jié)突和側(cè)塊，并畫線標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾并定位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、上下椎板交界處，切開皮膚約8 mm 并放置擴(kuò)張器、通道及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（直徑4.3 mm，SPINDOS，德國）。內(nèi)窺鏡下再次確定上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣及椎板交界處，持續(xù)生理鹽水沖洗，小心磨除5 ～ 6 mm上下椎板及1 ～ 3 mm關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，并小心去除椎板間隙部分黃韌帶組織，充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根及突出的椎間盤髓核組織，用髓核鉗取出突出的椎間盤組織。反復(fù)探查確定神經(jīng)根松弛良好、無殘余突出或脫出髓核后，靜脈叢出血予以徹底止血，移除內(nèi)窺鏡及通道，可吸收線縫合切口，無菌輔料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水及激素藥物治療，術(shù)后3 ～ 6 d即可出院。術(shù)后1 d 佩戴頸托下床活動，頸托佩戴1周，1 周后可參與輕度勞動及運(yùn)動，2 周后可基本恢復(fù)正常工作生活。

1.4 療效評估

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量（出血量=手術(shù)結(jié)束所收集液體總量-沖洗生理鹽水量）。術(shù)前，術(shù)后1 d、1 周、1 個月及6 個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[8］評估頸部及上肢疼痛情況，采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分[9］評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。手術(shù)前后拍攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X 線片，評估相鄰節(jié)段相對滑移距離、頸椎曲度（C2～7Coob 角）、手術(shù)節(jié)段活動度（ROM）。相鄰節(jié)段相對滑移距離均＞3 mm[10］為節(jié)段性不穩(wěn)。手術(shù)節(jié)段ROM 為過伸過屈位X 線片上病變節(jié)段Cobb 角差值，ROM＞10°為節(jié)段性不穩(wěn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，手術(shù)前后頸椎曲度和手術(shù)節(jié)段ROM 比較采用配對樣本t 檢驗；手術(shù)前后VAS評分和JOA評分采用方差分析進(jìn)行多組樣本與同一對照組的比較，應(yīng)用Dunnett t 檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時間41 ～ 76（57.9±8.6）min，術(shù)中出血量12 ～ 30（19.7±4.0）mL，住院時間3 ～ 6（3.6±0.6）d，術(shù)后隨訪（33.9±8.1）個月。術(shù)中無神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段ROM 與術(shù)前相比無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。末次隨訪時動力位X線片相鄰節(jié)段相對滑移距離＜ 3 mm，未見局部頸椎不穩(wěn)。術(shù)后上肢VAS 評分及JOA 評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。術(shù)后發(fā)生手術(shù)側(cè)上肢一過性麻木2 例、手術(shù)側(cè)手部一過性無力1 例，至末次隨訪時上述癥狀均消失；術(shù)后發(fā)生手術(shù)側(cè)頸部疼痛4 例，術(shù)后1 個月時疼痛消失；以上病例均未作特殊處理。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 頸椎曲度和手術(shù)節(jié)段ROMTab. 1 Cervical curvature and ROM of operative segment N=31

表2 手術(shù)前后VAS 和JOA評分Tab. 2 Preoperative and postoperative VAS and JOA scores

表2 手術(shù)前后VAS 和JOA評分Tab. 2 Preoperative and postoperative VAS and JOA scores

注:*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

近年來，隨著脊柱生物力學(xué)研究的不斷深入，脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)日益受到重視，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展。Roh等[11］在尸體標(biāo)本上對顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）治療頸椎疾病進(jìn)行研究，并獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相近的手術(shù)療效。Burke等[12］采用改良MED 治療頸椎椎間盤疾病，也取得較好的臨床效果。前路PECD因工作套管經(jīng)過椎間盤，不可避免地對椎間盤和上下軟骨終板造成一定損傷，使椎間盤高度下降[13］。而George 等[14］和Umebayashi 等[15］提出的經(jīng)椎體入路及Jho 等[16］提出的經(jīng)鉤椎關(guān)節(jié)入路PECD 均存在一定的創(chuàng)傷和不確定的遠(yuǎn)期療效。內(nèi)鏡下頸椎后路椎間孔切開髓核摘除術(shù)治療頸椎椎間盤突出癥是一項安全、有效的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，Ruetten 等[17］于2008 年首次報道后路PECD，通過逐層擴(kuò)張頸后軟組織鈍性分離肌肉組織建立工作通道，有效避開重要血管和神經(jīng)，不切除棘突、不破壞椎板和椎間盤之間的固有結(jié)構(gòu)，較好地保留了側(cè)塊關(guān)節(jié)，保留了頸椎的運(yùn)動節(jié)段及脊柱穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小、保留術(shù)后脊柱ROM、出血量少、費(fèi)用低等特點(diǎn)。與后路開放手術(shù)相比，后路PECD 較好地保留了椎旁肌、棘突韌帶的完整性，術(shù)后死腔小、積血少，術(shù)后感染和軸性癥狀的發(fā)生率低，整個手術(shù)過程對脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較小，對脊柱穩(wěn)定性影響較小[18-21］。Kim 等[22］研究對比了擴(kuò)張通道椎間盤摘除術(shù)與后路PECD 的療效，發(fā)現(xiàn)兩者均能獲得較好的預(yù)后，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)或隨訪時間內(nèi)的二次手術(shù)。在本研究中，有4 例患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)側(cè)頸部輕度疼痛，均未予以治療，術(shù)后1 個月隨訪時疼痛癥狀均消失，且無軸性疼痛癥狀出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報道，隨著時間延長，后路椎間盤切除術(shù)的再手術(shù)率可達(dá)16.4%[23］，該結(jié)論有待于更長時間的隨訪和深入的研究證實(shí)。

理論上，突出的椎間盤可從神經(jīng)根的腋下去除并不侵犯關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，但有研究表明，后路PECD有38%的情況下會磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[24-27］。由于內(nèi)窺鏡和工作通道的可旋轉(zhuǎn)性，如術(shù)中需行椎間孔成形而磨除骨質(zhì)，其范圍一般不會受皮膚小切口的限制[22］。本組術(shù)中首先定位關(guān)節(jié)突與椎板交界處，并采用鏡下磨鉆對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表層骨質(zhì)進(jìn)行磨除，由內(nèi)向外的磨除長度為1 ～ 3 mm，磨除上下椎板范圍約5 ～ 6 mm，不磨透整層骨質(zhì)，留一薄層，以免損傷下方脊髓或神經(jīng)根，再用鏡下槍鉗去除殘余內(nèi)層皮質(zhì)骨，術(shù)中輕柔操作并輔助神經(jīng)電生理監(jiān)測，逐步顯露神經(jīng)根和硬膜囊，避免出現(xiàn)脊髓損傷等災(zāi)難性的并發(fā)癥。本組患者術(shù)后上肢VAS 評分和JOA 評分均較術(shù)前明顯改善，表明患者術(shù)后癥狀有效緩解，神經(jīng)功能明顯改善；末次隨訪時，頸椎曲度及手術(shù)節(jié)段ROM 無明顯改變，相鄰節(jié)段相對滑移距離＜ 3 mm，證實(shí)無頸椎失穩(wěn)發(fā)生。

目前，ACDF 仍為治療CSR 的最常用術(shù)式。后路PECD 作為一種補(bǔ)充治療手段，其學(xué)習(xí)曲線平坦，但須在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，同時需要熟練掌握內(nèi)窺鏡下手術(shù)操作技巧以避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。對于頸椎后凸、頸椎不穩(wěn)、寬基底型椎間盤突出、椎間隙嚴(yán)重塌陷等患者而言，ACDF 仍是首選術(shù)式。后路PECD 是一種具有發(fā)展?jié)摿Φ奈?chuàng)技術(shù)，用于治療CSR 安全、有效，術(shù)中操作對部分骨質(zhì)的切除不會明顯破壞頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后頸椎曲度無明顯變化，具有創(chuàng)傷小、出血量少、不影響頸椎活動、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且也有極其嚴(yán)格的適應(yīng)證。本研究納入病例數(shù)量較少，未來仍需要進(jìn)行高質(zhì)量的隊列研究進(jìn)一步總結(jié)評估其長期臨床療效。