壓力引導式經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

宋 鑫，胥成平，任東林，譚 芳，焦 鯤，王 健

上海健康醫學院附屬浦東新區人民醫院骨科，上海 201299

骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨密度下降為特征的骨代謝疾病，嚴重威脅高齡人群的健康。隨著老齡化社會的到來，其發生率愈發增高，由其導致的骨折以脊柱最為常見[1］。高齡患者的治療方式主要以臥床休養、藥物鎮痛等非手術治療為主，但長期臥床引起的并發癥嚴重影響患者生活質量及心理健康，并進一步加重骨質疏松。因此，對非手術治療無效的骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者傾向手術治療，目的是緩解疼痛、穩定骨折椎體、恢復日常生活能力及防止骨質疏松進一步加重[2］。針對無神經癥狀的患者可采用微創手術治療，包括經皮椎體成形術（PVP）和經皮椎體后凸成形術（PKP），微創手術安全有效，具有手術創傷小、止痛效果好、術后恢復快等優點[3-7］，但椎體成形術治療OVCF 存在骨水泥滲漏的風險，主要是骨折椎體周壁解剖結構的不完整導致骨水泥通過周壁破損位置時向鄰近組織滲漏[8-9］，包括椎體前方、側方，甚至有嚴重者滲漏至椎體后方椎管內導致相應節段神經支配區域癱瘓。本研究組利用“壓力引導式PKP 技術”（經皮雙側椎弓根入路進行穿刺定位，保證球囊擴張后雙側通道互通，在椎體壓縮嚴重一側注入骨水泥，另一側作為低壓區引導骨水泥的流向）治療OVCF，臨床療效滿意且骨水泥滲漏發生率低，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:①年齡＞ 60 歲，骨密度T 值＜ -1；②癥狀、體征與影像學檢查結果相符；③無神經受壓癥狀；④MRI 示單椎體骨折，T1 加權像低信號，T2加權像高信號，STIR序列高信號改變；⑤影像學資料及功能評分數據完整。排除標準:①影像學檢查提示椎管內壓迫＞ 30%；②合并血液系統疾病；③合并脊柱腫瘤、感染性疾病。根據上述標準，納入2015年9月—2018年9月收治的OVCF患者89例，其中男35 例、女54 例，年齡62 ～ 86（73.00±6.52）歲；受傷至手術時間1 ～ 5（3.00±1.24）d。根據術前CT 傷椎周壁破損部位不同分為前壁并側壁破損組（A 組），前壁并終板破損組（B 組）及前壁、側壁并后壁破損組（C 組），3 組患者年齡、性別、骨密度T值及骨折部位差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 3組患者一般資料Tab. 1 General information of 3 groups

1.2 手術方法及術后處理

患者全身麻醉后俯臥于腰橋上，腹部懸空，采用體位聯合手法進行術前復位。C形臂X線機透視下進行穿刺定位，正位透視定位點位于雙側椎弓根外緣（左側9點、右側3點位置），正位透視經皮穿刺針遠端到達椎弓根內側緣時，側位透視顯示穿刺針位于椎體后壁即為安全通道，否則須進行調整。保證雙側穿刺通道外傾角度（15° ～ 30°），依次利用骨導向器、椎體擴張球囊導管操作以保證雙側通道能夠相通。選擇壓縮嚴重一側注入骨水泥，另一側作為低壓區引導骨水泥流向，手術操作均在C形臂X線機透視下進行，每注入0.5 mL骨水泥均透視觀察填充情況，一旦發生滲漏，立即停止注入，調整通道位置，待骨水泥略凝固后繼續注入，彌散至椎體周壁后完成手術并記錄骨水泥用量。傷口無需縫合，敷料加壓包扎。術后第2 天可佩戴腰圍下床活動，鼓勵患者早期進行功能鍛煉。術后應用碳酸鈣D3咀嚼片（1.25 g，每日2次）、鮭魚降鈣素鼻噴劑（50 U，每日2次）治療骨質疏松。壓力引導具體操作見圖1。

圖1 壓力引導示意圖Fig. 1 Schematic diagram under pressure-guidance

1.3 觀察指標及療效評價

所有患者術前均完善骨密度T 值、X 線、CT 及MRI 檢查，并于術后1 d、3 個月復查X 線片，術后1 周復查CT。由2 位高年資脊柱外科主治醫師獨立測量并記錄患者手術前后影像學參數，兩者觀察結果不一致時請第3 位高年資脊柱外科副主任醫師進行決斷。在手術前后X 線片上測量椎體前緣及椎體中央高度，椎體前緣/中央高度（cm）=（傷椎上位椎體前緣/中央高度+傷椎下位椎體前緣/中央高度）/2；傷椎后凸Cobb 角，即矢狀位X 線片傷椎上終板與下終板水平延長線間的夾角。在術后CT 上觀察骨水泥滲漏情況，根據滲漏部位分為椎體前方滲漏、椎體側方滲漏、椎體后方滲漏及椎間隙滲漏。記錄所有患者骨水泥注入量，計算各組骨水泥滲漏率。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[10］和Oswestry 功能障礙指數（ODI）[11］評估臨床療效。記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

利用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，數據以x±s 表示，各組年齡、骨密度T 值、手術前后影像學參數、VAS 評分及ODI 比較采用配對t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析ANOVA 檢驗，各組滲漏率比較采用非參數方法Kruskal-Wallis 檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，隨訪3 ～ 20（11.60±5.58）個月。手術時間30 ～ 90（60.30±10.62）min，住院時間4 ～ 8（6.10±1.01）d。3 組患者術后1 d 和術后3 個月的椎體前緣高度、椎體中央高度、傷椎后凸Cobb 角、VAS 評分、ODI 均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。3 組骨水泥注入量和骨水泥滲漏率組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。骨水泥滲漏:A 組4 例沿椎前滲漏，2例沿椎體側方滲漏；B 組2 例均沿上終板滲漏至椎間隙；C 組2 例沿椎前滲漏，1 例沿椎體側方滲漏。切口均一期愈合，無骨水泥致臟器栓塞、神經根受壓等并發癥發生。典型病例影像學資料見圖2 ～ 4。

表2 各組影像學參數及臨床療效Tab. 2 Imaging parameters and clinical efficacy in each group

圖2 A 組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group A

圖3 B組典型病例影像學資料Fig. 3 Imaging data of a typical case in group B

圖4 C組典型病例影像學資料Fig. 4 Imaging data of a typical case in group C

3 討 論

利用PVP 和PKP 治療OVCF 已成為一種常規術式，與PVP 相比，PKP 可減少術后新發骨折，并有利于患者日常功能的恢復，尤其是在恢復傷椎高度及后凸Cobb 角方面效果更優[4-5］。但PKP 在治療OVCF 中骨水泥滲漏仍有發生，發生骨水泥滲漏時大多數情況下經技術處理不會造成嚴重后果，但一旦發生嚴重后果即是災難性后果，包括遠處臟器、血管栓塞，骨水泥壓迫椎管內神經引起神經功能障礙等，往往需要外科會診或行開放手術治療[9，12］。

以往文獻報道減少骨水泥滲漏的方法主要包括改良手術器械和骨水泥性狀。Chen等[13］對比了PVP、PKP和經皮網格容器成形術（PMCP）治療椎體壓縮性骨折的安全性及有效性，3組術后VAS評分和ODI差異無統計學意義，骨水泥滲漏發生率依次為6.67%、3.33%、0%，但報道中并未詳細說明術前椎體周壁破損部位及嚴重程度，且PMCP目前臨床應用較少，仍需大樣本量的研究進一步證實其安全性和有效性。在改良骨水泥性狀方面，Sun 等[14］對采用高/低黏度骨水泥行PKP 治療的OVCF 進行對比分析，結果顯示，2組術后骨水泥滲漏率、椎體前緣高度及Cobb角恢復差異均無統計學意義，但低黏度骨水泥在改善椎體中央高度方面具有優勢，這一優勢與PKP操作器械相關，與骨水泥性狀并無明顯相關性。吳四軍等[15］亦認為，高黏度骨水泥單側PVP與傳統低黏度骨水泥雙側PKP用于治療老年OVCF療效相當，均能明顯緩解疼痛、改善功能、提高生活質量，但骨水泥滲漏方面二者差異無統計學意義。綜上，通過改變骨水泥性狀并未明顯降低骨水泥滲漏發生率。

本研究組采用的壓力引導式PKP 技術原理如下。術中仍采用經典的經皮雙側椎弓根入路進行穿刺定位，雙側穿刺通道需保持一定外傾角度（15° ～ 30°），雙側均采用椎體球囊擴張，保證擴張后雙側通道互通。在椎體壓縮嚴重側注入骨水泥，另一側作為引流通道（低壓區）可引導骨水泥的流向，有效減少骨水泥的滲漏；同時，球囊擴張時可夯實周圍松質骨，減少椎體周壁破損的縫隙，進一步避免骨水泥滲漏。術中證實雙側穿刺通道互通的方法:一方面通過術中透視證實至少一側球囊擴張通過脊柱中線；另一方面，術中可觀察到在一側通道注入骨水泥時，另一側通道會有氣泡產生，且隨著注入量的增加，另一側通道可見骨水泥流出，證實雙側通道具有相通性。

壓力引導式PKP 技術的優勢:①符合流體力學原理，骨水泥具有流向低壓區的特性，人為創造一個壓力較破損的椎體周壁更低的區域，引導骨水泥流向，減少骨水泥向椎體破損周壁流動以減少骨水泥滲漏；②球囊擴張可夯實原疏松的骨小梁組織，增加椎體周壁骨密度，減少骨水泥與周圍界面的縫隙，降低骨水泥滲漏的可能性；③術中仍使用現有的PKP 器械，無需額外器械，僅改良手術操作技術即可達到預期目的，減輕患者經濟負擔。術中注意事項:①術中穿刺定位時先于椎體壓縮嚴重一側穿刺，精準定位于椎體塌陷區域，另一側根據此側通道的角度、方向進行調整，必要時可采用椎旁穿刺加大通道角度保證雙側相通；②注入骨水泥時需緩慢進行，待引導側通道內有氣泡或骨水泥流出時，說明骨水泥已流向引導側空腔處，透視證實引導側骨水泥充填滿意后封堵引導側通道，透視監測下完成骨水泥注入直至其彌散至椎體周壁。

本研究結果顯示，術后在椎體高度及傷椎后凸Cobb角恢復方面3組均獲得了滿意結果，各組在術后臨床療效和影像學參數上均較術前明顯改善，證實PKP可顯著改善局部疼痛、提高生活質量、恢復椎體高度、改善后凸畸形，與既往報道結果一致[16-23］。以往報道PKP后骨水泥滲漏率為8.4% ～ 37.3%[20-23］，本研究為12.36%（11/89），處于較低水平。

Zhan 等[24］報道了PVP/PKP 后骨水泥滲漏危險因素的薈萃分析結果，納入了22 個臨床研究，包含2 872 例總計4 187 個椎體，得出PVP/PKP 后骨水泥滲漏的危險因素包括椎體內裂隙、皮質骨破損、低黏度骨水泥及高骨水泥注射量。理論上椎體周壁破損越嚴重，骨水泥滲漏的發生率越高，但本研究結果顯示，3 組骨水泥滲漏發生率差異無統計學意義。但本研究組認為，在治療椎體前壁、側壁聯合后壁破損患者的過程中，手術醫師應更加謹慎，充分認識到骨水泥向椎管內滲漏引發的嚴重后果，同時，術中穿刺定位時應偏向于椎體前緣，嚴格控制骨水泥注入量。

綜上，壓力引導式PKP 治療合并周壁破損的OVCF，臨床療效及影像學指標滿意，骨水泥滲漏率低，值得臨床推廣。但本研究為回顧性分析，缺乏相應的對照研究，且隨訪時間較短，未來應與經典PKP 進行大樣本量、前瞻性的對照研究來評估壓力引導式PKP 技術治療OVCF 的療效以及骨水泥滲漏的發生率，并延長隨訪時間以觀察是否會引發鄰近節段椎體骨折等中遠期并發癥。