阿爾茨海默病患者挑戰性行為與病恥感的關系研究

王 飛，夏青春

湖州市第三人民醫院，浙江湖州 313000

阿爾茨海默病是一種發生在老年前期或老年期的中樞神經系統慢性退行性疾病[1]。研究顯示，65歲以上的老年人中阿爾茨海默病的患病率為10%，85歲以上的老年人患病率達20%[2-3]，且隨著病情的發展患者可能發生挑戰性行為。挑戰性行為是指患者因認知功能下降，其執行預期行動及需求能力受限而引起的行為，主要包括與癡呆相關的癥狀和行為，如語言攻擊、身體攻擊、亂扔東西及破壞財物等[4]。病恥感是一種帶有恥辱性標志的負性情緒體驗。72.9%的精神類疾病患者存在病恥感，且由于病恥感的存在會促使其誘發挑戰性行為[5-6]。目前國內關于阿爾茨海默病患者挑戰性行為與病恥感的關系研究較少。因此，本研究通過對阿爾茨海默病患者的挑戰性行為和病恥感進行調查，并進一步分析挑戰性行為與病恥感的關系，旨在為臨床實施干預提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2016年10月至2018年10月于湖州市某三級專科醫院老年精神科門診和住院部就診的122例阿爾茨海默病患者為研究對象。納入標準：根據中國精神障礙分類與診斷分類第三版[7]確診為阿爾茨海默病的患者，簡易智能精神狀態量表(Mini Mental State Examination，MMSE)[8]評分為10～26分的輕、中度患者，年齡≥60歲。排除標準：合并心、肝、腎等嚴重性疾病或其他精神類疾病者。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

主要包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、病程、自理能力和伴隨疾病等。

1.2.1.2 挑戰性行為量表(Challenging Behaviour Scale，CBS)

由Moniz-Cook等[9]編制，曾麗娟等[10]漢化，包含25個條目，分別代表25個挑戰性行為，每個條目分別從4個項目評價：發生率、頻度、難度和照顧難度(照顧難度=頻度×難度)。發生率指患者在過去8周內是否出現該行為，可回答“是”或“否”(是=1，否=0)，其得分越高表明挑戰性行為的發生種類越多，發生率得分1～4分為低頻率，5～6分為中頻率，7～10分為較高頻率，≥11分為高頻率，若患者未出現此行為則無需記錄頻度和難度得分。頻度指患者發生該行為的頻率，采用Likert 4級評分法(1分=偶爾存在或每月至少一次，2分=每月幾次，3分=每周幾次，4分=每天至少1次或更多)，總分0～100分，得分越高表明頻率越高。難度指照顧者對患者出現該行為的照顧難度，采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示“沒有難度”至“極其困難”，總分0～100分，得分越高表明難度越大。照顧難度即挑戰性行為，每個條目的照顧難度為難度與頻度的乘積，照顧難度總分為25個條目的照顧難度之和，總分0～400分，得分越高表明照顧難度越大，即發生挑戰性行為的可能性越大，1～9分為低照顧難度，10～21分為中照顧難度，22～40分為較高照顧難度，≥41分為高照顧難度。該量表具有良好的信效度，內部一致性系數為0.84。

1.2.1.3 病恥感自我評定量表

選用曾慶枝等[11]研制的病恥感自我評定量表。共包括32個條目，3個維度，分別為社交(14個條目)、治療(10個條目)及能力(8個條目)。采用Likert 4級評分法，0～3分分別表示“沒有”至“經常”，總分0～96分，得分越高，表明患者病恥感越高。量表具有良好的信效度，內部一致性系數為0.90。

1.2.2資料收集方法

由研究員向患者本人或家屬講解本研究的目的、意義及保密原則，取得同意后，向患者發放問卷，由患者本人或家屬代筆填寫。完成本項調查大致需要8～10 min，資料填寫完整后，由研究員當場逐一核對問卷后收回。本研究共發放問卷125份，回收有效問卷122份，有效回收率為97.6%。

1.2.3統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，采用單因素分析比較不同人口學資料的患者CBS得分及病恥感得分的差異，采用Pearson相關分析檢驗患者挑戰性行為與病恥感的相關性，采用多元回歸分析探究患者挑戰性行為發生的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本次共調查122例阿爾茨海默病患者，患者的一般資料見表1。

2.2 患者CBS得分與病恥感得分

本次調查的122例患者中有104例發生了挑戰性行為，發生率為85.2%，其中低頻率20例(占19.2%)、中頻率32例(占30.8%)、較高頻率40例(占38.5%)、高頻率12例(占11.5%)；頻度總分為(38.11±11.63)分；難度總分為(41.27±12.20)分；照顧難度：低照顧難度9例(占8.7%)、中照顧難度31例(占29.8%)、較高照顧難度45例(占43.2%)、高照顧難度19例(占18.3%)，照顧難度即CBS總得分(26.01±12.04)分。病恥感總分為(28.10±4.61)分，社交、治療和能力維度得分分別為(15.04±6.33)分、(9.52±4.91)分、(10.27±4.09)分。

2.3 阿爾茨海默病患者挑戰性行為和病恥感的單因素分析

單因素分析見表1，結果顯示，不同文化程度、自理能力及伴隨疾病的阿爾茨海默病患者CBS得分和病恥感得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。采用SNK-q檢驗對不同文化程度、自理能力的患者CBS得分、病恥感得分進行兩兩比較，結果顯示，隨著文化程度的提高，患者CBS得分逐漸降低，病恥感得分逐漸增加，文盲患者CBS得分高于小學及初中、高中及以上患者，病恥感得分低于小學及初中、高中及以上患者，差異有統計學意義(P<0.05)，小學及初中患者與高中及以上患者的CBS得分、病恥感得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨著自理能力的提高，患者CBS得分、病恥感得分均降低，完全自理的患者與部分自理患者CBS得分、病恥感得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但低于完全依賴的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 阿爾茨海默病患者挑戰性行為與病恥感的相關分析

Pearson相關分析結果顯示，阿爾茨海默病患者挑戰性行為的4個項目發生率、頻度、難度、挑戰行為得分與病恥感總分及其社交、治療、能力維度均呈正相關(P<0.05)，見表2。

2.5 阿爾茨海默病患者挑戰性行為的影響因素分析

以挑戰性行為為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量和病恥感為自變量，進行多元逐步回歸分析，各自變量賦值情況見表3。結果顯示，文化程度、自理能力、伴隨疾病和病恥感是影響阿爾茨海默病患者發生挑戰性行為的因素，見表4。

表1 患者一般資料與挑戰性行為及病恥感的單因素分析(n=122)

表2 患者挑戰性行為與病恥感的相關性分析

表3 自變量賦值情況

表4 阿爾茨海默病患者挑戰性行為的多元回歸分析

3 討論

3.1 阿爾茨海默病患者挑戰性行為現狀

本研究顯示，阿爾茨海默病患者CBS總分為(26.01±12.04)分，發生挑戰性行為的可能性較高。隨著疾病的發展，阿爾茨海默病患者會出現記憶力減弱、邏輯思維能力及日常生活能力下降等認知功能障礙，因認知及精神行為異常、缺乏自我照顧能力而做出一些超乎自身想象的非正常行為，包括軀體攻擊、亂扔東西、隨地吐痰、尖叫、語言攻擊等。另一方面，多數家屬及社會人群因缺乏對阿爾茨海默病的疾病認識，認為患者的認知障礙屬正常現象，是自然衰老的結果，對患者出現的挑戰性行為不予重視，因而錯過了疾病的最佳治療時機，更增加了挑戰性行為的發生。這提示醫護人員應對患者本人及家屬實施疾病相關知識的健康教育，使患者及相關照護者正確看待疾病，以獲得最佳治療，促進疾病早日康復。

3.2 阿爾茨海默病患者病恥感現狀

本研究顯示，阿爾茨海默病患者病恥感總分為(28.10±4.61)分，高于曾慶枝等[11]的研究結果。阿爾茨海默病患者由于情緒的異常變化或受傳統思想的約束，普遍存在病恥感。研究表明，公眾和精神疾病患者自身都對精神疾病存在誤解，認為隨著疾病發展所表現出來的怪異行為是一件令人羞恥的事情，導致患者多數存在病恥感，這不僅影響患者的求醫態度和方式，也影響其治療的依從性和疾病結局[11]。

3.3 阿爾茨海默病患者挑戰性行為的人口學因素分析

多元逐步回歸分析顯示，文化程度、自理能力、伴隨疾病是阿爾茨海默病患者挑戰性行為的影響因素。文化程度對阿爾茨海默病患者挑戰性行為具有負向預測作用，文化程度越高的患者其挑戰性行為的發生越少。這可能是因為文化程度較高的患者能夠主動通過更多途徑去獲取疾病信息和醫療資源，從而獲得更多的社會支持，且對挑戰性行為的后果有更加深刻的認識，可有意識地進行自我情緒控制和調節，以減少挑戰性行為的發生。自理能力對阿爾茨海默病患者挑戰性行為具有負向預測作用，自理能力越高的患者其挑戰性行為發生越少。隨著患者自理能力的下降，不僅會加重病情，其生活和社交也更多求助或依賴于他人，當得不到滿足時，為引起他人的關心和重視，患者會增加言語或身體暴力的行為[12-13]。伴隨疾病對阿爾茨海默病患者挑戰性行為具有正向預測作用，伴隨疾病越多的患者其挑戰性行為發生越多。研究表明，高血壓、糖尿病及腦血管等伴隨疾病不僅是發生阿爾茨海默病的危險因素[14-15]，且隨著伴隨疾病種類的增加及協同作用，神經微血管單位的結構和功能、血腦屏障、腦實質結構等發生變形及損害，影響患者的認知功能，加速認知功能減退，使病情更加嚴重，從而更容易發生挑戰性行為[16]。

3.4 病恥感對阿爾茨海默病患者挑戰性行為具有正向預測作用

多元逐步回歸分析結果顯示，病恥感對阿爾茨海默病患者挑戰性行為具有正向預測作用，即病恥感越高，越容易發生挑戰性行為。這可能是因為阿爾茨海默病患者病恥感越高，對自身疾病就存有更多的偏見，認為認知功能減退所表現出來的一些常人無法理解的行為是令人羞恥的，病恥感的存在使患者為掩蓋病情而表現出大聲喧嘩、發出奇怪聲音等挑戰性行為。另一方面，患者又害怕做出這些行為會被外界人群歧視和疏遠，貼上“異類”的標簽。這種病恥感阻礙了患者尋求外界的幫助，使其社會支持減少，甚至為掩蓋病恥感，否認自己的疾病、采取逃避的消極方式來面對疾病，不愿主動接受治療，加重了認知功能障礙和精神行為異常，促使患者發生挑戰性行為。提示醫護人員在重視藥物治療的同時應關注患者的內心感受，向患者提供更多疾病癥狀的相關知識，增加其對疾病的了解和認識，引導其正確看待自身疾病及由此引發的相關癥狀，減輕心理壓力和病恥感；同時，鼓勵親屬多與患者溝通和交流，能夠多加理解和傾聽患者，幫助患者降低病恥感，從而減少挑戰性行為的發生。