西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案的構建

趙順瑩，俞國紅，祝亞男，江麗萍，葉富英，汪永堅

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310006

《全國護理事業發展規劃綱要(2016-2020)》[1]提出“大力開展護理人才培養，加強中醫醫療機構新入職護士培訓，注重中醫護理技術推廣和應用，提升中醫護理服務能力和水平”。中醫護理人才梯隊的培養是中醫護理可持續發展的基礎。但是，當前各大中醫醫院的護士大部分畢業于西醫院校，中醫院校或中醫護理專業畢業護士相對偏少[2-3]。西醫院校畢業護士由于在校學習總學時有限，中醫護理課程學時往往受到壓縮，導致中醫知識掌握較淺，存在對經絡走向不明確、選穴不準、手法不熟，記憶困難、學習積極性缺乏等問題，從而對中醫技能的臨床應用存在一定障礙[4]。目前已有學者研究護士中醫護理分層培訓課程[5]，但未考慮中、西醫院校畢業護士具備不同中醫藥知識背景，統一的培訓使不同中醫藥知識背景的護士對中醫藥知識掌握程度參差不齊，影響其辨證施護能力的培養。新入職西醫院校畢業護士的中醫藥知識培訓體系尚缺乏系統性、針對性的規范化培訓方案，在培訓模式方面亦鮮有研究。本研究運用德爾菲法構建西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案，以期為西醫院校畢業護士中醫護理培訓提供參考。現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由9名成員組成，其中中醫護理專家6名，中醫主任醫師1名，中醫藥院校在讀碩士研究生2名。研究小組負責西醫院校畢業護士中醫藥知識和技能規范化培訓方案初稿和專家函詢問卷的擬定，專家遴選，函詢表問卷的發放、收回及結果的整理、統計，根據專家函詢意見對方案初稿進行完善。

1.2 擬定培訓方案初稿

1.2.1文獻分析法

以“中醫護理培訓”“規范化培訓”“培訓方案”等為關鍵詞，在中國知網、萬方數據等中文數據庫檢索相關文獻，通過文獻資料的查閱、整理，了解國內各級各類中醫醫院對西醫院校畢業護士中醫藥知識和技能培訓的現狀和研究進展[3，6-8]，分析可借鑒的經驗和研究結果，初步形成西醫院校畢業護士中醫藥知識和技能規范化培訓方案初稿。

1.2.2專家訪談法

經研究小組討論，擬定訪談提綱為：“您如何看待目前西醫院校畢業護士的中醫藥知識和技能水平？”“您認為應當怎樣對此類護士進行培訓？”選取浙江省某三級甲等中醫醫院5名護理管理人員(均具有副高及以上職稱，其中2名專家負責新入職護士中醫護理培訓，3名專家負責新入職護士中醫護理臨床帶教及評價)進行面對面半結構式訪談，及時記錄訪談內容，提取訪談中的關鍵信息，匯總專家意見，并對培訓方案初稿進行修改，初步形成一級指標4項，二級指標16項，三級指標92項。

1.3 編制專家函詢問卷

包含兩部分內容。第一部分：專家信息表，包括專家一般資料、判斷依據以及對本研究的熟悉程度。判斷依據包括實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直覺選擇4個方面，根據影響程度的大、中、小分別賦予不同的量化值，實踐經驗賦值為0.50、0.40、0.30，理論分析賦值為0.30、0.20、0.10，參考國內外文獻和直覺選擇賦值為0.10、0.10、0.10，總分為0.60～1.00。熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級，分別賦值為1.00、0.80、0.60、0.40、0.20。第二部分：西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案專家函詢問卷，包括填表說明、培訓指標、指標重要程度、修改意見欄、補充項目，專家可對指標進行修改或補充，并說明理由。采用Likert 5級評分法對各指標重要性進行評價，1～5分分別表示“很不重要”至“很重要”。

1.4 專家函詢

1.4.1專家遴選標準及數量

采用德爾菲法進行專家函詢，專家數量應在15～50名[9]，經小組討論，確定15名專家進行兩輪函詢。專家遴選標準：在三級中醫醫院從事中醫臨床護理或護理管理工作20年以上，并熟悉中醫護理培訓工作；本科及以上學歷；副主任護師及以上職稱；愿意參加本研究。

1.4.2函詢問卷發放

首先聯系專家，向專家解釋本研究的目的，取得專家知情同意后，采用發電子郵件的方式對問卷進行統一發放并于1周內收回。根據第1輪專家函詢意見，經研究小組討論決定刪除、添加或修改，形成第2輪函詢問卷并發放，根據第2輪專家函詢意見對培訓方案加以完善。本研究最終保留重要性評分均值≥4.00分且變異系數(coefficient of variation，CV)≤0.30的條目，對于CV>0.30的條目予以刪除或修改。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件對數據進行分析。數據錄入采用雙人核對以保證其準確性。各指標重要性評分采用均數、標準差等表示；專家積極性采用問卷回收率及專家提意見的百分比表示，專家權威程度采用權威系數(Cr)表示，為判斷系數(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。專家意見協調程度采用CV和肯德爾和諧系數(Kendall’sW)表示[9]。

2 結果

2.1 專家一般資料

本研究兩輪函詢專家相同，15名專家來自浙江省杭州、紹興、嘉興、金華、臺州、寧波等7所三級中醫醫院，均從事中醫護理或護理管理工作；臨床工作年限27～35年，平均(29.87±3.27)年；本科11名，碩士4名；主任護師8名，副主任護師7名。

2.2 專家積極性與權威程度

本研究兩輪專家函詢，每輪發放問卷15份，回收問卷15份，有效回收率100%。第1輪10名(66.67%)專家提出29條修改意見，第2輪4名(26.67%)專家提出5條修改意見。兩輪函詢專家Cr均為0.84，Ca均為0.85，Cs均為0.83。

2.3 專家意見協調程度

經過兩輪專家函詢后，各指標CV≤0.20，Kendall’sW分別為0.193、0.354，P<0.001。

2.4 構建西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案

2.4.1第1輪德爾菲專家函詢指標篩選與修改

在第1輪專家函詢中，各指標重要性評分為2.40～5.00，CV為0.05～0.54。一級指標未做修改；二級指標增加1項；三級指標刪除15項，增加7項，修改2項。新增二級指標“評價標準”，其下屬三級指標為“理論評價標準”“技能評價標準”“辨證施護案例評價標準”。二級指標“中醫護理技術”下增加三級指標“皮內針技術”“穴位注射技術”“中藥熏蒸技術”。二級指標“常見病種中醫護理方案”下增加三級指標 “感冒”。二級指標“中醫護理臨床工作技能”下修改三級指標“中醫護理安全管理”為“患者中醫護理安全性評估”，二級指標“評價內容”下修改三級指標“辨證施護案例匯報”為“辨證施護案例考核”。二級指標“培訓時間安排”(重要性評分為4.27，CV為0.16)符合指標納入條件，但其三級指標不符合納入條件，且無專家提出其他要求，研究小組討論決定保留較符合條件的三級指標“每年學時數按培訓內容靈活設置、三年完成”(重要性評分為3.47，CV為0.34)進行第2輪專家函詢。另外，1名專家建議增加培訓資料《中醫經典選讀》，研究小組認為，該教材為中醫藥培訓專業教材，不適合中醫藥學習基礎較少的西醫院校護士，不予采納。2名專家建議增加二級指標“中醫藥文化”“健康中國規劃綱要與中醫護理學發展意義”，研究小組查閱相關資料，認為文化是一種精神力量，無法進行培訓，“健康中國規劃綱要與中醫護理學發展意義”不屬于知識與技能范疇，為管理層面需要，均不予采納。1名專家建議將“中醫基礎理論”和“中醫基礎知識”合并為“中醫基礎理論知識”，研究小組討論認為兩項指標涵蓋內容不同，不予采納。1名專家建議增加培訓教材《中醫護理學》，研究小組討論認為《中醫學基礎》《中醫臨床護理》兩本培訓教材與《中醫護理學》內容無異，不予采納。

2.4.2第2輪德爾菲專家函詢指標篩選與修改

在第2輪專家函詢中，各指標重要性評分為3.80～5.00，CV為0.00～0.20。一級、二級指標未做修改，三級指標刪除1項(該指標重要性評分為3.80，CV為0.20)。二級指標“中醫傳統健身法”重要性評分<4分，但其三級指標“八段錦”符合指標納入條件，研究小組討論決定保留該二級指標。1名專家提出二級指標“中醫護理臨床工作技能”范圍較大，培訓方案在三級指標已列出具體條目，決定保留該指標。2名專家建議三級指標將“每年學時數按培訓內容靈活設置、三年完成”建議調整為“兩年完成”，經研究小組討論并結合第1輪、第2輪函詢表各指標重要性評分，決定不予采納。1名專家建議增加三級指標“個案收集”，研究小組討論認為該條目與“案例討論”重復，無需增加。最終確定的培訓方案包含一級指標4項，二級指標17項，三級指標83項，各指標及重要性評分見表1。

表1 西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案指標評分

表1(續)

3 討論

3.1 西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案的方法學分析

本研究兩輪專家函詢問卷回收率均為100%，第1輪專家意見提出率為66.67%，第2輪專家意見提出率為26.67%，說明本研究專家積極性較高。本研究15位專家均來自三級中醫醫院，從事中醫護理相關工作，平均工作年限為(29.87±3.27)年，說明專家在本領域具有豐富的工作經驗，具有一定的代表性。Cr≥0.70表明結果可靠[5]，且數值越大表明結果越可靠。本研究Cr為0.84，說明專家權威程度較高，結果可靠性好。一般要求CV≤0.3[10]，數值越小表明專家對該條目的分歧越小。Kendall’sW范圍為0～1，數值越大說明專家意見協調性越好[10]。本研究經過兩輪專家函詢，CV為0.00～0.20，Kendall’sW從第1輪0.193上升至第2輪0.354，P<0.001，說明專家對各指標的意見集中，協調程度較好。因此，從培訓方案構建的方法學分析，本研究構建的方案具有較高的可靠性和科學性。

3.2 西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案的內涵分析

本研究經兩輪專家函詢，最終形成的西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案，包括培訓內容、培訓模式、評價模式、培訓管理4項一級指標，培訓內容涵蓋“中醫基礎理論”“中醫基礎知識”“中醫護理基本知識”“常見病種中醫護理方案”“中醫護理技術”“中醫傳統健身法”“中醫護理臨床工作技能”7項二級指標，指標內容完整地覆蓋西醫院校畢業護士進入中醫臨床護理工作應具備的基本中醫藥知識與技能，充分體現西醫院校畢業護士中醫護理能力培訓的培養特色。除二級指標“中醫傳統健身法”外，各指標重要性賦值評分≥4.00分，其中“中醫基礎理論”重要性評分最高(4.93)，說明指標具有較高的重要性。培訓模式從“培訓方法”“培訓時間安排”“培訓內容安排”三個角度進一步作出指導，其中三級指標“案例討論”“工作坊”“臨床實踐”等方式重要性評分達到或接近5分，表明具有較高的重要性，這些培訓方式更注重護士臨床應用能力的培養，以及護士與護士之間、護士與培訓人員之間的互動交流，達到及時反饋、適時調整的目的。評價模式對“評價人員”“評價節點”“評價內容”“評價標準”加以細化，其中三級指標“辨證施護案例考核”“辨證施護案例評價標準”重要性評分達到5分，表明該指標具有非常高的重要性。辨證是中醫護理的前提和依據，施護是疾病護理的手段和方法。提升西醫院校畢業護士辨證施護能力是培訓方案構建的最終目的，對西醫院校畢業護士辨證施護的考核與評價也是護理管理者檢驗培訓方案有效性的重要指標，通過考核與評價可使西醫院校畢業護士了解自身中醫護理能力的掌握情況，進一步促進西醫院校畢業護士提升中醫護理能力。培訓管理包含“培訓管理體系”“培訓師資資質”“培訓參考資料”3項二級指標。培訓管理體系最終選擇“護理部-護理單元二級管理”，說明專家認為應當注重護理部對西醫院校畢業護士中醫護理培訓的直接管理，確保培訓質量的優化、提升。“培訓師資資質”重要性評分接近5分，表明該指標具有非常高的重要性，明確培訓教師資質，臨床教師與中醫院校師資的結合可為西醫院校畢業護士培訓提供多樣化的教學資源，提高培訓效果，促進其中醫基本理論知識與臨床能力相結合。“培訓參考資料”既包含《中醫學基礎》《中醫臨床護理》《中醫護理常規技術操作規程》等中醫基礎理論知識、中醫護理技能的教材，又增加《中醫養生與食療》教材，可提高西醫院校畢業護士在疾病治療、慢病管理、養生保健、康復促進、健康養老等方面的中醫護理能力。

3.3 西醫院校畢業護士中醫藥知識與技能規范化培訓方案的實用性分析

研究小組充分考慮到西醫院校畢業護士對中醫藥知識了解的局限性，在培訓內容的初稿擬定時從中醫藥基本理論知識著手，由淺入深，進一步學習中醫臨床護理知識、護理技能及辨證施護能力，體現了較強的針對性和系統性，這與蔡婷婷等[11]認為在制定新護士培訓方案過程中應考慮培訓對象的特點以制定個性化的培訓方案的觀點相一致，有助于西醫院校畢業護士循序漸進、有針對性地提升中醫護理綜合能力。培訓內容具體闡述了西醫院校畢業護士應掌握的中醫藥知識與技能，為其形成規范化中醫護理能力培訓體系和提升中醫臨床工作技能提供指導方向。同時，充分考慮護理人員工作時間的不確定性，在傳統課堂授課基礎上，增加網上視頻授課，培訓對象可自行合理安排學習時間。多樣化的培訓模式可調動西醫院校畢業護士學習中醫藥知識與技能的積極性，激發其學習熱情，使其更好地掌握培訓內容，提升中醫護理能力。此外，培訓方案中的評價模式能夠對培訓效果進行綜合評價，及時發現西醫院校畢業護士在中醫護理能力學習中的不足，有助于方案實施過程中的持續質量改進，以促進西醫院校畢業護士中醫護理能力的再提升。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究在了解國內各級各類中醫醫院對西醫院校畢業護士中醫藥知識和技能培訓的研究現狀基礎上，運用德爾菲專家函詢法構建較完善的培訓方案，能滿足西醫院校畢業護士對中醫藥知識與技能的學習需求，為護理管理者加強新入職護士中醫藥知識與技能規范化培訓提供參考。但專家僅來自浙江省7所醫院，構建的方案更適用于浙江省內各地區，故該方案在全國的適用性仍有待進一步探討。培訓方案形成后未在臨床應用進行驗證，后續研究應當重視對培訓方案的臨床實證，發現應用過程中的問題，進一步完善培訓方案。