優化保留灌腸方法在標準化病人中的臨床研究

王雙珠，王嬌嬌，商 姍，吳 畏

浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012

保留灌腸是將藥液灌入直腸或結腸內，通過腸黏膜吸收而發揮藥效的臨床護理操作，常用于治療潰瘍性結腸炎、慢性盆腔炎等疾病[1]。足夠的藥量及保留時間是保留灌腸的關鍵質量指標。傳統保留灌腸方法操作前評估不全面，對肛門括約肌松弛的患者在藥液灌入后即排出的現象未做處理，使保留藥量減少，導致反復重插肛管灌腸而損傷腸黏膜，既增加了患者的痛苦，也加重了護理人員的工作量；此外，肛門暴露不充分，肛管刺激肛門和腸道黏膜，使插肛管時患者疼痛程度和便意感增強，導致患者舒適性降低或不合作，縮短了藥液保留時間。因此，有必要對傳統保留灌腸方法進行優化。標準化病人指經過標準化、系統化培訓后，能準確表現或模仿患者實際臨床問題及情緒、體征等的健康人，具有逼真性、互動性、可控性、反饋性等優點[2]，近年來廣泛應用于臨床教學、臨床病歷書寫、專業技術實踐考核和臨床護理中[3-4]。本研究將優化后的保留灌腸方法應用于標準化病人中進行自身對照研究。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過浙江省立同德醫院倫理委員會審核，研究對象均簽署知情同意書。在醫院招募自愿報名參加的護士作為標準化病人。納入標準：在臨床護理崗位工作3年以上；身體健康，既往無功能性或器質性疾病，近期無上呼吸道感染或其他異常；年齡18～50歲；身高160～165 cm；體質指數(body mass index，BMI)在18～24；近期未參加其他臨床研究者。排除標準：孕婦及哺乳期婦女，吸煙、嗜酒者。符合納入標準護士30名，均為女性；年齡27～50歲，平均(33.56±6.03)歲；本科28人，碩士2人；副主任護師3人，主管護師12人，護師15人；內痔2人，外痔3人，正常25人。

1.2 標準化病人培訓

在進行保留灌腸前，由參與本研究、熟練掌握保留灌腸相關理論知識和操作流程的資深帶教老師對標準化病人進行培訓。為保證培訓的時效性，培訓選擇在本研究開始的前1 d集中進行。培訓內容：告知研究目的，介紹標準化病人的概念、職責、具體任務，鍛煉溝通的技巧，描述模擬情景，并告知灌腸的并發癥，如出血、穿孔等，示范操作過程中需配合的內容，如體位擺放、腹式呼吸、肛門放松等。培訓結束后由培訓老師抽查3名標準化病人對培訓內容的掌握情況，其他標準化病人進行點評，并由培訓老師指導和糾正，再分成3組進行考核，確保所有標準化病人都掌握。

1.3 操作者和質量監督者要求

選擇具有10年以上灌腸操作經驗的資深帶教老師2名，分別作為灌腸操作者和質量監督者。操作者要求熟練掌握保留灌腸相關理論知識和兩種不同灌腸方法的操作流程，能按標準、同質化實施操作，并能應對可能出現的緊急情況。質量監督者要求掌握本研究的方案內容，能對灌腸方法進行質量監督，并記錄結果，做到公正、客觀、嚴謹。

1.4 保留灌腸方法

將30名標準化病人隨機編號為1至30號，編號為單號者先采用傳統保留灌腸方法，考慮保留灌腸后腸黏膜損傷修復時間為3～5 d[5]，因此5 d后再采用優化保留灌腸方法；編號為雙號者先采用優化保留灌腸方法，5 d后采用傳統保留灌腸方法。

1.4.1傳統保留灌腸方法

按照《護理人員中醫技術使用手冊》標準方法進行中藥保留灌腸[6]。首先，操作者評估病室環境、患者肛周皮膚、過敏史及心理狀況，解釋灌腸目的，囑其排空二便。然后備齊用物開始操作，調節室溫22～26℃，藥液加熱至40℃，關閉門窗，拉好圍簾，告知患者灌腸過程中局部會有脹滿感和輕微疼痛，協助取左側臥位，充分暴露肛門，置墊枕抬高臀部10 cm。將藥液掛于輸液架上，液面距肛門口不超過30 cm，排液并關閉調節器。操作者戴一次性手套，取出肛管，前端予石蠟油潤滑，左手分開患者臀部，暴露肛門，右手持肛管輕輕插入，囑深呼吸，插入直腸15 cm，打開調節器緩慢注入藥液，滴速100～150 gtt/min，時間20～30 min。滴注過程中操作者隨時觀察、詢問患者耐受情況，囑患者如有便意或不適及時告知。當患者出現脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛等癥狀時立即停止灌腸。滴注完后關閉調節器，拔出肛管，協助擦干肛周皮膚，取舒適臥位，并抬高臀部。告知灌腸液保留1 h以上為宜。操作結束后整理用物，記錄灌腸時間、灌腸液量、灌腸后排便情況。

1.4.2優化保留灌腸方法

1.4.2.1 優化操作前評估

采用“一視二檢法”評估患者有無痔瘡、腫瘤等直腸肛管疾病，排除灌腸禁忌證。“視”指評估患者有無外痔、脫肛、竇口等肛周疾病，囑患者做用力排便姿勢，觀察肛門皮膚皺褶變化和括約肌松弛情況，正常人的黏膜此時可能略有翻出，如有內痔者此時痔核大多能顯露出一部分或可見慢慢翻出狀。“檢”指對患者實施肛門指檢，以發現肛門有無腫塊、壓痛，皮下有無疣狀物，直腸下段有無腫瘤、宿便等，指檢時操作者右手戴手套，食指涂石蠟油，輕輕按摩肛緣，囑深呼吸以減輕腹壓，使括約肌松弛，然后將食指慢慢伸入直腸，手指從肛門插入直腸時，評估括約肌的松弛程度，正常人和內痔患者的直腸均能伸入1指。抽出手指后，觀察指套有無血液或黏液，詢問患者有無不適[7]。

1.4.2.2 優化用物準備

除常規物品外，有內痔者備纖細型肛門鏡，肛門括約肌松弛者備奶嘴，套在肛管上，灌腸時奶嘴塞住肛門口防止藥液外溢。

1.4.2.3 優化肛管插入前準備

操作者戴一次性手套，右手用石蠟油充分潤滑患者肛門口，并用手指適當按摩肛門，更換右手套，取出肛管，前端予石蠟油潤滑，左手食指、中指、無名指并攏，稍用力掰開臀部一側，充分暴露肛門，以肉眼可見齒狀線為宜。囑患者深呼吸，右手持肛管輕輕插入。有內痔者應用肛門鏡插肛管，肛門鏡上均勻涂抹專用潤滑油，輕輕插入肛門，取出肛門鏡內芯，插入肛管，避免插肛管時持續摩擦內痔出血。

1.4.2.4 優化肛管插入的角度、方向及深度

動態調整、循腔插管[8]。以執筆式從肛門以水平方向輕柔、緩慢地插管，約進管3 cm到達直腸會陰曲后，順著直腸會陰曲將肛管朝7點方向(以會陰為12點，肛門為6點)送管2～3 cm，當直腸向骶曲延伸時轉換肛管朝10點方向送管，同時松開調節器，邊灌邊持續送管，讓藥液潤滑腸道，送管6 cm左右有松落感即到達直腸骶曲，以此方向繼續送管至25～30 cm。

1.5 評價指標

1.5.1插肛管時疼痛程度

每個標準化病人在每次灌腸結束后采用數字疼痛評分法(Numeric Rating Scale，NRS)[9]對插肛管時的疼痛程度進行評價，由質量監督者統計結果。NRS是一條10 cm的線段，線段上有0～10共11個分數，0分表示無痛，10分表示最痛，分數越高表示疼痛程度越嚴重，每個標準化病人根據自身疼痛程度選取一個相應的分數并打“√”。疼痛程度分成4個等級：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5.2插肛管時便意感

每個標準化病人于每次灌腸結束后對插肛管時的便意感進行評價，由質量監督者記錄結果。便意感用1～5分表示，無便意感為1分、輕微便意感為2分、一般便意感為3分、較重便意感為4分、很嚴重便意感為5分。每個標準化病人選取一個與自身便意感相對應的分數并打“√”。

1.5.3腸黏膜出血情況

由操作者和質量監督者根據灌腸結束后的肛管頭端有無血液評價腸黏膜有無出血。

1.5.4藥液保留時間

由質量監督者評價從拔出肛管到第1次排便的時間。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。采用秩和檢驗和Fisher確切概率檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種不同保留灌腸方法插肛管時疼痛程度比較

優化保留灌腸組插肛管時的疼痛程度較傳統保留灌腸組輕，經比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩種不同保留灌腸方法插肛管時疼痛程度比較

2.2 兩種不同保留灌腸方法插肛管時的便意感比較

優化保留灌腸組插肛管時的便意感評分為(2.76±0.71)分，傳統保留灌腸組為(3.46±0.90)分，經比較，Z=-3.048，P=0.001，差異有統計學意義。

2.3 兩種不同保留灌腸方法藥液保留時間比較

優化保留灌腸組藥液保留時間較傳統保留灌腸組長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩種不同保留灌腸方法藥液保留時間比較

2.4 兩種不同保留灌腸方法腸黏膜出血情況

傳統保留灌腸組腸黏膜出血8例次，優化保留灌腸組腸黏膜出血2例次，經Fisher確切概率檢驗，P=0.080，差異無統計學意義。

3 討論

3.1 護士作為標準化病人的可行性

臨床研究涉及眾多倫理和風險問題，由于文化、年齡、地域等限制，患者對研究方法不了解，害怕參與研究，且保留灌腸操作涉及隱私、舒適度、腸道損傷風險，招募患者作為優化保留灌腸方法研究的對象存在一定難度。護士標準化病人就是把護士復制成標準化病人，即護士模擬患者[10]。護士了解本專業領域的內容，明確研究目標，接受信息任務快速，對可能發生的后果能很好理解，并能做出真實反應，為研究提供了便捷。大量研究證明，護士作為標準化病人在臨床上更具有可操作性，是當前輔助臨床教學的重要手段[11-12]，也在臨床護理操作中得到了較廣泛的應用[10,13]。

3.2 優化保留灌腸方法能減輕插管時的疼痛程度與便意感

灌腸過程中的疼痛與便意感不僅影響患者的舒適度，也是導致患者不合作與藥液保留時間短的因素之一。導致疼痛和便意感的原因主要為灌腸操作步驟不明確、盲目插管、肛管插入刺激腸壁以及患者灌腸通路狹窄四方面因素。在傳統保留灌腸方法中，操作者需充分暴露患者肛門，但如何充分暴露肛門沒有具體的操作手法，導致肛門暴露不充分，加上患者緊張引起肛門收縮，使肛管插入不順暢。盲目插管易使肛管前端緊貼并刺激腸壁，引起患者便意感和疼痛。優化保留灌腸方法細化了肛門暴露手法，減少了因盲目插肛管所致的肛門口疼痛和便意感。其次，在肛管插入前充分潤滑肛門口，并按摩肛門，使肛門括約肌松弛，灌腸通路增大，間接減輕了肛管的刺激強度，從而使疼痛和便意感減輕。此外，直腸有直腸會陰曲、直腸骶曲兩個生理彎曲，這些彎曲與皺襞作為灌腸通路的障礙因素，更是肛管刺激下導致便意感的因素之一。優化保留灌腸方法肛管插入時順著直腸的兩個生理彎曲動態調整插管方向，循腔插管，使肛管刺激腸壁減少，且灌液時邊灌邊繼續送管，讓藥液潤滑腸道，可避開通道障礙物，進一步減輕疼痛和便意感。本研究結果顯示，優化保留灌腸組插肛管時的疼痛程度和便意感較傳統保留灌腸組輕，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 優化保留灌腸方法能使藥液保留時間延長

灌腸液在腸道內保留時間的長短、是否接觸到位將直接影響治療效果[14]。患者肛門括約肌的松緊度，插肛管時的疼痛和便意感及由此導致的患者不合作，操作者的手法、肛管插入的長度及技巧等均會影響藥液保留時間。傳統保留灌腸方法未對年老體弱等肛門內外括約肌松弛患者做出針對性處理，灌腸時藥液邊灌邊外溢，藥液無法保留較長時間，影響治療效果。優化保留灌腸方法在用物準備中增加了奶嘴，應用于肛門內外括約肌松弛的患者，可避免肛管還未退出而部分藥液從肛門口流出減少有效藥液量。此外，研究表明，肛管插入深度為10～15 cm的患者對肛管及藥液的刺激反應強于肛管插入深度為25～30 cm的患者[15-16]。傳統保留灌腸方法肛管插入深度為10～15 cm，藥液正好灌注在直腸內，而直腸容量小，又是排便反射區，使患者產生較強便意感而將藥液排出，藥液保留時間短，影響療效。優化保留灌腸方法肛管插入的深度為25～30 cm，其所達位置在乙狀結腸遠段，避免刺激直腸感受器，灌腸液進入容量較大的乙狀結腸內明顯延長了藥液在腸內的保留時間。本研究結果顯示，優化保留灌腸組藥液保留時間較傳統保留灌腸組長，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4 本研究的局限性

本研究將優化保留灌腸方法應用于標準化病人中，標準化病人均是健康人，且是護士，人群比較局限，研究過程中均是左側臥位，插管深度統一為25～30 cm，不能驗證疾病不同插管深度應不同的觀點[17-18]。此外，本研究納入樣本量較少，可能是導致兩種不同保留灌腸方法腸黏膜出血情況比較差異無統計學意義的一個原因，在今后研究中，可擴大樣本量，進一步驗證本研究的效果。