唐富強　李茂　雷中杰　梁思敏

【摘? 要】目的：分析經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）后發生尿失禁的影響因素。方法：回顧性分析2018年7月至2020年5月我院泌尿外科收治122例良性前列腺增生（BPH）患者，均由同一位手術醫生行HoLEP，根據術后是否出現尿失禁分為尿失禁組（n=34）和非尿失禁組（n=88），比較兩組之間圍手術期資料，分析術后發生尿失禁的影響因素。結果：合并糖尿病、前列腺體積、手術時間、剜除組織重量等差異有統計學意義，多因素分析示前列腺體積≥60ml是術后尿失禁的獨立影響因素。結論：合并糖尿病、前列腺體積、手術時間、剜除組織重量等與術后尿失禁有關，前列腺體積≥60ml是術后尿失禁發生的獨立影響因素。

【關鍵詞】良性前列腺增生;鈥激光前列腺剜除術;尿失禁

經尿道鈥激光前列腺剜除術已被證明是一種安全、有效、獨立于前列腺體積大小的手術方式[1]，且與經尿道前列腺電切術（TURP）相比，具有出血少、術后沖洗時間短、留置導尿時間短等優點[2-4]，HoLEP有望成為新的“金標準”。然而HoLEP術后在部分患者中觀察到尿失禁的發生，目前國內外對危險因素報道較少。本研究回顧性分析我院收治的122例接受HoLEP治療的BPH患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月至2020年5月收治的122例接受HoLEP治療的BPH患者。納入標準：（1）有下尿路癥狀者，口服藥物治療效果欠佳;（2）術后病檢為良性前列腺增生。排除標準：（1）神經源性疾病引起的神經源性膀胱功能障礙;（2）尿動力學檢查提示膀胱逼尿肌無力;（3）尿道狹窄或膀胱頸攣縮;（4）前列腺癌。所有患者均完善血常規、尿常規、腎功、前列腺特異抗原（PSA）、前列腺體積、尿流率或尿動力學檢查、國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質量評分（QoL）。

1.2 方法

運用科醫人雙子星鈥激光，設置鈥激光參數80W（40Hz*2.0J）、???? Nd：YAG激光參數100W，選用Storz F26#激光電切鏡及550um光纖，沖洗液為0.9% NaCl。按照“三葉法”剜除前列腺組織，從精阜平面5、7點處至膀胱頸分別切深達前列腺外科包膜的縱溝，沿包膜逆行向膀胱頸剜除中葉，繼續沿包膜逆時針及順時針方向剜除左右葉，于膀胱頸12點切縱溝達精阜平面，離斷前列腺左右葉。運用Nd：YAG激光止血，換用好克組織粉碎器粉碎組織，術畢留置F22#三腔導尿管，持續膀胱沖洗。膀胱沖洗液清亮可停沖洗。

1.3 觀察指標及隨訪

收集患者一般資料、查血指標、輔助檢查、手術相關資料、術后資料。尿失禁定義為不自主漏尿，尿失禁消失定義為不再使用尿墊。隨訪術后6月內是否出現尿失禁，尿失禁患者完善尿動力學檢查。

1.4統計學處理

采用SPSS21.0進行數據分析，計量資料用表示，比較采用t檢驗;計數資料以n（% ）表示，比較采用χ2檢驗;多因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿失禁發生情況

術后1月內有34例（27.9%）尿失禁患者，術后3月存在10例（8.2%）尿失禁患者，術后6月存在3例（2.5%）尿失禁患者。根據患者尿失禁癥狀或尿動力學檢查，壓力性尿失禁34例，真性尿失禁、充盈性尿失禁及急迫性尿失禁0例。

2.2 HoLEP術后尿失禁的單因素分析

比較尿失禁組（n=34）與非尿失禁組（n=88）資料，合并糖尿病、前列腺體積、手術時間、剜除組織重量等差異有統計學意義（P<0.05），年齡、BMI、吸煙飲酒史、高血壓病史、病程、急性尿潴留病史、術前留置尿管（天）、既往導尿次數、IPSS、QoL、Qmax、tPSA、f/t PSA、術前及術后血色素、失血量、術前及術后肌酐、術前及術后尿白細胞、尿培養、膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間、術后住院日等差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 HoLEP術后尿失禁的多因素分析

二元Logistic回歸分析示，前列腺體積≥60ml是HoLEP術后發生尿失禁的獨立影響因素。

3 討論

HoLEP術后尿失禁導致患者需使用尿墊，帶來顯著壓力與焦慮[5]。HoLEP術后尿失禁常見為壓力性，真性尿失禁較少。探討HoLEP術后發生尿失禁影響因素，術前采取預防措施，期望降低其發生率。

單因素分析示合并糖尿病、前列腺體積大、手術時間長、剜除組織多與術后尿失禁有關（P<0.05）。糖尿病是代謝性疾病，前列腺增生和糖尿病有著一定的正相關性[6]，糖尿病可通過氧化應激損傷、繼發于炎癥的纖維化及胰島素抵抗等機制影響膀胱、尿道括約肌功能，同時引起周圍神經病變，導致膀胱感覺及逼尿肌功能受損[7]，糖尿病是術后存在尿失禁的主要因素[8]。合并糖尿病的BPH患者圍手術期應積極控制血糖。

多因素分析示前列腺體積≥60ml是術后尿失禁的獨立影響因素。前列腺體積越大，剜除左右葉時鏡體擺動幅度大，易牽拉或撕裂尿道括約肌;同時增生前列腺組織壓迫外括約肌，外括約肌長期過度伸長;HoLEP徹底地剜除前列腺組織[9]，形成較大前列腺窩;括約肌功能受損，尿道閉合壓降低。體積更大的前列腺需要較長手術時間，在尿道括約肌周圍操作時間也越長，需注意的是前列腺體積越大，外科包膜越成熟，越容易找到解剖間隙，視野更清晰，更利于剜除前列腺組織，但粉碎時間增加，前列腺體積與手術時間的相關性影響因素較多，需待進一步探討。

本研究尚有不足之處，（1）納入研究病例數較少，且為回顧性研究;（2）詢問方式隨訪患者，主觀因素較多，缺乏客觀資料，如尿墊試驗明確尿失禁程度、排尿日記等;（3）未考慮手術醫生經驗、PSA值變化等因素;（4）缺乏6個月以上的長期隨訪。

綜上所述，合并糖尿病、前列腺體積、手術時間、剜除組織重量等與術后尿失禁有關，前列腺體積≥60ml是術后尿失禁發生的獨立影響因素。

參考文獻：

[1]Das AK， Teplitsky S， Humphreys MR. Holmium laser enucleation of the prostate （HoLEP）： a review and update[J]. Can J Urol， 2019，26（4 Suppl 1）：13-19.

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[3]Westhofen T， Schott M， Keller P， et al. Superiority of HoLEP over TURP in a matched-pair analysis of bleeding complications under various antithrombotic regimens[J]. J Endourol， 2020.

[4]Magistro G， Westhofen T， Stief CG， et al. A matched-pair analysis of patients with medium-sized prostates （50 cc） treated for male LUTS with HoLEP or TURP[J]. Low Urin Tract Symptoms， 2020，12（2）：117-122.

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[7]Majima T， Matsukawa Y， Funahashi Y， et al. Urodynamic analysis of the impact of diabetes mellitus on bladder function[J]. Int J Urol， 2019，26（6）：618-622.

[8]Houssin V， Olivier J， Brenier M， et al. Predictive factors of urinary incontinence after holmium laser enucleation of the prostate： a multicentric evaluation. World J Urol， 2020.

[9]Gilling PJ. HoLEP is the complete technique for treating BPH[J]. BJU Int， 2020，126（1）：3.

（作者單位：重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科）