超聲引導下腹橫筋膜阻滯對剖宮產產婦術后胃腸功能及鎮痛的影響

朱江，洪曉丹

婺源縣婦幼保健院麻醉科 (江西上饒 333200)

剖宮產手術屬于開腹手術，術后產婦出現不同程度的胃腸功能障礙，導致其飲食時間推遲，住院時間延長，醫療費用增加，甚至出現腸梗阻等高風險情況[1]。因此，在解決手術后疼痛問題的基礎上，維持正常消化功能亦是術后鎮痛需要考慮的重要因素。本研究旨在探討超聲引導下腹橫筋膜阻滯對剖宮產產婦術后胃腸功能及鎮痛的影響[2]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年6月在我院行剖宮產的90例產婦，年齡23～35歲，體重指數(BMI)25～35 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，凝血功能正常，胃腸道功能正常，無局部麻醉藥物及鎮痛藥物過敏史，無腹部手術史，圍手術期未用影響胃腸蠕動的藥物，按照隨機數字表法將其分為靜脈鎮痛泵組(J組)、硬膜外鎮痛泵組(Y組)和超聲引導下腹橫筋膜阻滯組(T組)，每組30例。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，產婦及其家屬均已簽署知情同意書。3組操作均由同一組手術醫師及麻醉醫師實施。

表1 3組術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

產婦術前禁食8 h、禁飲4 h，均無術前用藥；入室后，給予產婦開放靜脈通道，連接心電監護儀，于側臥位行L2-3椎間隙硬膜外穿刺，向頭端置管后，予以硬膜外腔試驗量2%利多卡因3 ml(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072)，確定硬膜外導管未入血管及蛛網膜下腔后，給予首次劑量，即1%利多卡因復合0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716)混合液10～12 ml，麻醉平面出現后開始消毒鋪巾；所有產婦麻醉效果滿意。

1.2.2術后鎮痛方法

(1)J組：術畢，給予產婦靜脈滴注舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)5.0 μg作為術后鎮痛的負荷劑量，連接靜脈自控鎮痛泵(3.0 μg/kg舒芬太尼+100 ml 0.9%氯化鈉注射液)。(2)Y組：術畢，給予產婦硬膜外腔推注1%利多卡因復合0.5%羅哌卡因混合液4 ml作為術后鎮痛的負荷劑量，鎮痛泵(0.15%羅哌卡因150 mg+50.0 μg舒芬太尼+100 ml 0.9%氯化鈉注射液)連接硬膜外導管。(3)T組：產婦術畢在超聲引導下于雙側肋緣下在腹內斜肌和腹橫肌筋膜間注入0.375%羅哌卡因各20 ml，連接靜脈自控鎮痛泵(2.0 μg /kg 舒芬太尼+100 ml 0.9%氯化鈉注射液)。鎮痛泵參數均設定為輸入速度2 ml/h，自控鎮痛劑量2 ml/次，鎖定時間15 min；鎮痛不完全時，產婦自行按壓給藥，直至鎮痛滿意。

1.3 臨床評價

(1)評估并記錄3組術后6、12、24、36、48 h的靜態及動態(咳嗽或變動體位)疼痛評分，采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，總分10分。(2)記錄3組首次肛門排氣時間及首次下床活動時間。(3)于麻醉前及術后6、12、24、36、48 h記錄3組腸鳴音次數(每個時間點聽診3次，每次1 min，取其平均值)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 VAS評分

Y組、T組術后12、24 h的靜態及動態VAS評分均低于J組，差異有統計學意義(P<0.05)；Y組、T組術后6 h的靜態VAS評分均低于J組，差異有統計學意義(P<0.05)；其他時間點3組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組VAS評分比較(分，

注：與J組同時間點比較，aP<0.05

2.2 腸鳴音次數、首次肛門排氣時間及首次下床活動時間

T組術后12、24、36、48 h的腸鳴音次數多于J組和Y組，首次肛門排氣時間及首次下床活動時間早于J組和Y組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組腸鳴音次數、首次肛門排氣時間及首次下床活動時間比較

注：與T組比較，aP<0.05

3 討論

剖宮產手術不同于一般外科開腹手術，良好的術后鎮痛除了緩解術后疼痛、利于術后身體康復外，還有助于產婦母乳喂養，利于母嬰健康，因此，選擇合適的剖宮產術后鎮痛方式至關重要[3]。

術后疼痛是人體受到手術傷害刺激后的一種應激狀態，包括生理、心理和行為上的一系列反應，不良的刺激可使體內兒茶酚胺分泌增多，抑制胃腸功能，同時使植物神經功能失調，影響食欲，而不良的精神刺激可影響剖宮產產婦術后胃腸功能恢復。

人體前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層由下胸部6對胸神經及第1對腰神經支配，這些神經前支離開各自椎間孔后，穿入側腹壁的肌肉組織，經過腹內斜肌與腹橫肌間的神經筋膜平面，感覺神經分支在腋中線發出皮神經側支后，繼續在此平面向前支配皮膚，直至腹正中線。腹內斜肌和腹橫肌之間的平面是超聲引導下腹橫筋膜阻滯的目標平面，因此，將局部麻醉藥物注射于此間隙可很好地阻滯前腹壁感覺神經[4]。本研究結果顯示，Y組、T組術后12、24 h的靜態及動態VAS評分均低于J組，差異有統計學意義(P<0.05)；Y組、T組術后6 h的靜態VAS評分均低于J組，差異有統計學意義(P<0.05)；T組術后12、24、36、48 h的腸鳴音次數多于J組和Y組，首次肛門排氣時間及首次下床活動時間早于J組和Y組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

臨床常用的靜脈自控鎮痛方法主要通過使用阿片類藥物緩解疼痛，而阿片類藥物對胃腸動力有抑制作用，其影響機制目前認為主要是通過中樞和胃腸阿片受體起作用。而硬膜外自控鎮痛在阻滯交感神經的同時，迷走神經相對興奮有助于胃腸道功能恢復[5]。但本研究中術后胃腸功能相關數據Y組與J組比較無統計學差異，可能與椎管內術后鎮痛引起肢體麻木導致產婦術后活動少、下床時間晚有關。

綜上所述，超聲引導下腹橫筋膜阻滯能夠為剖宮產產婦提供持續有效的術后鎮痛作用，且產婦術后胃腸功能恢復快，下床活動時間早。