重癥超聲在重型顱腦損傷合并心功能不全患者容量管理中的應用價值

黃海平，何曉燕，陳志鵬

福建醫科大學附屬漳州市醫院外科ICU (福建漳州 363000)

重型顱腦損傷患者因身體應激反應強烈，容易增加交感神經的興奮性，釋放出大量兒茶酚胺及腎上腺素等，使血流動力學紊亂，導致心功能異常甚至衰竭[1]。若為維持顱腦灌注而盲目進行補液擴容治療，則會使心臟負擔加重，進一步加劇心功能損傷，甚至引起心源性休克，導致多臟器衰竭[2]。脈搏指示連續心排血量監測(PICCO)可通過監測全心舒張末期容積(GEDV)、胸腔內血容量(ITBV)等反映心臟容量狀態與身體血管外肺水(EVLW)情況，較為準確地監測體內液體的變化，指導臨床醫師實行液體復蘇[3]。近年來，重癥超聲的運用愈發廣泛，尤其在評估危重患者容量方面，獲臨床廣泛推崇。本研究旨在探討重癥超聲在重型顱腦損傷合并心功能不全患者容量管理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月我院外科ICU收治的重型顱腦損傷合并心功能不全患者60例，隨機分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組應用PICCO聯合重癥超聲測量下腔靜脈呼吸變異度指導容量管理，對照組應用PICCO指導容量管理。試驗組女8例，男22例；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為(4.7±1.46)分；腦挫裂傷9例，急性硬腦膜下血腫8例，急性硬腦膜外血腫7例，彌漫性軸索損傷6例。對照組女11例，男19例；GCS(5.1±1.62)分；腦挫裂傷9例，急性硬腦膜下血腫10例，急性硬腦膜外血腫8例，彌漫性軸索損傷3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合重型顱腦損傷診斷標準，各種病因所致的廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫形成，昏迷時間6 h或以上，意識障礙逐步加重或呈重度昏迷狀態，GCS≤8分[4]；(2)傷后48 h內并發心功能不全，診斷標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[5]；(3)其余外傷問題，如全身多發骨折等已明顯控制。排除標準：(1)有慢性心力衰竭的病史的患者；(2)傷后并發嚴重感染甚至感染性休克、無法控制的大出血、張力性氣胸的患者；(3)48 h內死亡的患者。

1.2 方法

對照組常規監測心率、血壓、心電圖以及呼吸次數，做好體溫變化記錄工作，并常規予以導尿處理，對每小時的尿量予以記錄，隨后作深靜脈置管+股動脈置管+PICCO模塊的連接，選用PULSION(德國)生產的Pv2014 L16型一次性動脈導管以及Pv8115型一次性壓力電纜套裝，對心輸出量指數(CI)，心率(HR)、有創平均動脈壓(MAP)、每搏輸出量指數(SVI)、胸腔內血容量(ITBT)、血管外肺水(EVLW)、全心舒張末期容積(GEDV)、外周血管阻力指數(SVRI)等血流動力學指標進行監測，同時每6小時進行2～5 ℃冰鹽水注射，10 ml/次，勻速4 s內完成注射，對ITBI、GEDV以及ELWI等進行監測，統計監測所得數據，依據數據進行液體管理。補液治療：當患者CI低于3.0 L/(min·m2)、ELWI高于10 ml/kg時，提供血管活性藥物直至CI高于3.0 L/(min·m2)，ELWI保持高于10 ml/kg，SVV低于10%；當患者CI高于3.0 L/(min·m2)、ELWI高于10 ml/kg時，適當提供利尿措施，尿量維持高于60 ml/h。

試驗組在此基礎上再行床旁超聲測量下腔靜脈呼吸變異度，采用飛利浦(美國)CX50型床旁超聲儀與配套探頭，結合PICCO監測數值指導液體治療。

1.3 臨床評價

記錄并比較兩組治療48 h后氧合指數、腦利尿肽(BNP)水平、血乳酸水平、液體出入量、機械通氣時間及ICU住院時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后氧合指數、BNP和血乳酸水平比較

治療48 h后兩組氧合指數明顯優于治療前，BNP及血乳酸水平均較治療前下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后氧合指數、BNP、血乳酸水平改變情況和液體正平衡量比較

治療48 h后試驗組BNP下降水平較對照組明顯，液體正平衡量較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組氧合指數及血乳酸的改變比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組機械通氣時間及ICU住院時間比較

試驗組機械通氣時間及ICU住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后氧合指數、BNP和血乳酸水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

表2 兩組治療48 h后氧合指數、BNP、血乳酸水平改變情況和液體正平衡量比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組機械通氣時間及ICU住院時間比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

重型顱腦損傷發病率逐年增高，其病情變化迅速、昏迷時間長、并發癥多，需要神經外科醫師的專科治療，是重癥醫學面臨的治療難點。國外報道重型顱腦病死率高達30%[6]。重型顱腦損傷后神經內分泌軸發生變化，致使身體的血流動力學發生急劇改變、心肌受損、缺血、心律失常等，進而并發心力衰竭甚至心源性休克，而此時顱內壓急劇升高，為維持顱內灌注，必須維持較高的前負荷水平維持腦血流，而過高的前負荷會進一步加重心力衰竭，所以必須有精確的監測手段及準確的數據指導和實施容量管理[7-8]。

PICCO已在重癥醫學領域應用多年，此技術通過監測GEDV、ITBV、EVLW等，快速、準確地反映身體心功能及容量變化，指導臨床更加合理地實行液體復蘇，可防止液體輸入過多導致肺水腫、心力衰竭[9]。它的缺點在于：(1)需行股動脈及中心靜脈置管，增加了血源性感染的風險；(2)需反復注射冰鹽水，有進一步加重前負荷的風險；(3)無法做到實時監測。重癥超聲近年來在重癥醫學領域飛速發展，其優點在于無創、可實時監測、重復性高、無需額外增加液體量等，缺點在于易受自主呼吸、呼氣末正壓、腹內壓等因素影響[10]。

本研究結果顯示，治療48 h后兩組氧合指數明顯優于治療前，BNP及血乳酸水平均較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；治療48 h后試驗組BNP下降水平較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組氧合指數及血乳酸的改變比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組液體正平衡量、機械通氣時間及ICU住院時間均明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，PICCO聯合重癥超聲可更精確、更安全地指導液體復蘇，在重型顱腦損傷合并心功能不全患者的容量管理中效果更理想。