靜脈輸注利多卡因用于肛腸手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激及認(rèn)知功能的影響

趙馨 高潔 張艷麗 楊濤 李輝 劉進(jìn)中 韓建民

手術(shù)創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)及麻醉藥物的應(yīng)用容易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)，這是術(shù)后常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為意識(shí)、抽象思維、定向力障礙、理解力和社交能力降低等，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢及住院時(shí)間延長[1]。因此，選擇合理的麻醉藥物對(duì)于圍術(shù)期腦保護(hù)至關(guān)重要。利多卡因是臨床常用的酰胺類局麻藥，研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因除具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，對(duì)手術(shù)患者還具有一定腦保護(hù)作用[2-4]。本研究選取我院接受治療的復(fù)雜肛瘺患者60例為研究對(duì)象，探討靜脈輸注利多卡因?qū)πg(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激及認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月于張家口市第五醫(yī)院接受治療的復(fù)雜肛瘺患者60例為研究對(duì)象，其中男29例，女31例；年齡29～66歲，平均(40.31±5.25)歲；體重53～76 kg，平均(64.98±8.30)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、利多卡因組(L組)，每組30例。2組年齡、性別比、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肛瘺，且符合手術(shù)指征者；②ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎功能不全者；②凝血功能障礙或有出血傾向者；③利多卡因過敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法 術(shù)前禁食水，患者入室后給予吸氧、常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧飽和度。C組采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎間隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注利多卡因1.5 mg/kg，稀釋到10 ml 0.9%氯化鈉溶液中，隨后以1.5 mg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2組均使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué):分別于麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后15 min(T3)、術(shù)畢5 min(T4)監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)變化。

1.4.2 腦氧代謝指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后24、72 h測定頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)，計(jì)算橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差值(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)。

1.4.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較:分別于術(shù)前及術(shù)后24、72 h 抽取患者空腹靜脈血5 ml，分離血清，-80℃冰箱保存。采用試劑盒測定血清丙二醛(MDA)、過氧化氫酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)。

1.4.4 NSE、S-100β:采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測定2組術(shù)前、術(shù)后24、72 h血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β。

1.4.5 認(rèn)知功能:采用簡易智力狀態(tài)測試(MMSE)評(píng)價(jià)2組術(shù)后24、72 h認(rèn)知功能，總分為30分，分值越高表示認(rèn)知功能越好。比較2組POCD發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分較術(shù)前降低≥2分即可診斷為 POCD。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)比較 2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 2組腦氧代謝指標(biāo)比較 C組不同時(shí)間點(diǎn)SjvO2、Da-jvO2、CEO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，L組術(shù)后24、72 h SjvO2均明顯高于術(shù)前，Da-jvO2、CEO2均明顯低于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

2.3 2組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 2組術(shù)前血清MDA、CAT、SOD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后24、72 h血清MDA均明顯高于術(shù)前，CAT、SOD均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但L組MDA低于C組，CAT、SOD高于C組(P<0.05)。見表3。

表2 2組腦氧代謝指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

表3 2組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后24 h比較,#P<0.05;與C組比較,△P<0.05

2.4 2組血清NSE、S-100β比較 2組術(shù)前血清NSE、S-100β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后24、72 h血清NSE、S-100β均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但L組NSE、S-100β低于C組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清NSE、S-100β比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后24 h比較,#P<0.05;與C組比較,△P<0.05

2.5 2組MMSE評(píng)分比較 2組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后24、72 h MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但L組MMSE評(píng)分高于C組(P<0.05)。見表5。

表5 2組MMSE評(píng)分比較 n=30,分,

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.6 2組POCD發(fā)生率比較 L組術(shù)后24 h、72 h POCD發(fā)生率均明顯低于C組(P<0.05)。見表6。

表6 2組POCD發(fā)生率比較 n=30，例(%)

注：與C組比較,*P<0.05

3 討論

外科手術(shù)是復(fù)雜肛瘺、痔瘡等肛腸疾病的首選治療方式，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率較高。目前，POCD發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為其與疼痛、低氧血癥、血壓波動(dòng)、氧化應(yīng)激及麻醉藥物的使用密切相關(guān)，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷導(dǎo)致患者耐受性降低，容易引發(fā)POCD。因此，優(yōu)化鎮(zhèn)痛、麻醉方案是提高麻醉效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[5,6]。

利多卡因是目前常用的局麻和抗心律失常藥，研究證實(shí)，利多卡因用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有腦細(xì)胞保護(hù)作用[2-4]。其原因可能在于[7-9]：(1)阻斷Na+、K+、Ca2+通道開放，從而減少ATP消耗并增加神經(jīng)元對(duì)缺氧的耐受力；(2)通過抗炎、抗凋亡、抑制氧化應(yīng)激等作用改善腦血流及減輕腦水腫；(3)抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，降低兒茶酚胺、內(nèi)皮素等應(yīng)激激素分泌。研究顯示，利多卡因能夠降低胸科、心外科手術(shù)患者術(shù)后POCD發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果表明，2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響小。研究表明，腦氧代謝失衡是導(dǎo)致POCD發(fā)生的重要因素，其中SjvO2是反映腦氧供需情況的重要指標(biāo)，與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果表明，C組不同時(shí)間點(diǎn)SjvO2、Da-jvO2、CEO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，L組術(shù)后24、72 h SjvO2均明顯高于術(shù)前，Da-jvO2、CEO2均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，說明利多卡因能夠改善肛腸術(shù)后患者腦氧代謝，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用，減少POCD發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)是誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知能力下降的另一重要因素，術(shù)中出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓、缺血再灌注損傷等導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生過氧化應(yīng)激反應(yīng)，直接造成神經(jīng)元損傷和學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能障礙[12,13]。MDA、CAT、SOD是反映氧化應(yīng)激水平的敏感指標(biāo)，其中MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體受自由基損傷程度；而CAT、SOD能夠有效清除過氧化產(chǎn)物，保護(hù)組織免受氧化損傷。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前血清MDA、CAT、SOD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后24、72 h血清MDA均明顯高于術(shù)前，CAT、SOD均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但L組MDA低于C組，CAT、SOD高于C組(P<0.05)，說明利多卡因可改善肛腸術(shù)后認(rèn)知功能障礙，機(jī)制與減輕圍術(shù)期腦組織氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。

血清NSE、S-100β是反映POCD腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的特異性生化指標(biāo)。NSE、S100β水平升高能夠增加腦蛋白壓力，繼而造成神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷甚至凋亡，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙程度加重[14-16]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后24、72 h血清NSE、S-100β均明顯高于術(shù)前，MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但L組NSE、S-100β低于C組、MMSE評(píng)分高于C組(P<0.05)；L組術(shù)后24、72 h POCD發(fā)生率均明顯低于C組(P<0.05)，表明血清NSE、S-100β變化能夠反映手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉對(duì)腦組織的損傷及POCD嚴(yán)重程度，圍術(shù)期輸注利多卡因進(jìn)行麻醉干預(yù)具有腦保護(hù)作用，從而降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，圍手術(shù)期靜脈輸注利多卡因進(jìn)行麻醉干預(yù)能夠起到腦保護(hù)作用，減少POCD發(fā)生，機(jī)制與利多卡因能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制氧化應(yīng)激有關(guān)。