PDCA循環(huán)管理法在我院圍手術(shù)期合理使用質(zhì)子泵抑制劑中的應(yīng)用價(jià)值

張敏 桑林濤 王智亮 李靖 畢恒太

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)特異性地作用于胃底腺細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶(即質(zhì)子泵)，與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合使其失去活性，從而高效抑制胃酸分泌，是目前作用最強(qiáng)的胃酸分泌抑制[1]。PPIs在臨床上被廣泛用于治療和預(yù)防胃酸相關(guān)性疾病及應(yīng)激性潰瘍。隨著近年來PPIs的廣泛應(yīng)用，在臨床上其不合理應(yīng)用逐漸增加[2]，2015年國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》 (國辦發(fā)[2015]7號(hào)文) ， 要求加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)和考核，發(fā)揮藥師的用藥指導(dǎo)作用，規(guī)范醫(yī)師處方行為，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常用藥，減少不合理用藥。PPIs適應(yīng)證擴(kuò)大化、大劑量、長療程使用PPIs、靜脈制劑替代口服制劑等不合理用藥現(xiàn)象普遍存在。手術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)均建議，圍手術(shù)期使用PPIs僅用于可能發(fā)生以急性潰瘍的高危患者[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用我院信息系統(tǒng)抽取我院PDCA循環(huán)管理前(2017年1～6月)、第1輪PDCA循環(huán)管理后(2017年7～12月)、第2輪PDCA循環(huán)管理后(2018年1～6月)的使用PPIs患者的出院外科病歷，我院使用的PPIs包括靜脈制劑和口服制劑。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan)

1.2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題:通過對(duì)我院2017年1～6月的出院病歷進(jìn)行分析，質(zhì)子泵抑制劑的使用率高達(dá)76.3%。并發(fā)現(xiàn)如下問題：①無適應(yīng)證應(yīng)用PPIs，突出表現(xiàn)在圍手術(shù)期常規(guī)使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；②藥品劑型或給藥途徑不適宜:靜脈制劑普遍應(yīng)用；③藥物選擇不適宜，品種選擇不適宜導(dǎo)致藥物相互作用影響療效；④用藥療程不適宜，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后未改為口服用藥或逐漸停藥；⑤重復(fù)使用，同時(shí)應(yīng)用多種劑型或不同的品種。

1.2.1.2 分析原因:我院組織相關(guān)人員對(duì)PPIs不合理應(yīng)用的情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)椋孩籴t(yī)院缺乏對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs的監(jiān)督管理，缺乏有力的干預(yù)措施；②醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍指征把握不嚴(yán)；③大部分科室無論患者是否可以口服，入院后一律靜脈給予PPIs；④醫(yī)師未關(guān)注不同品種PPIs的藥代動(dòng)力學(xué)過程，在選擇品種時(shí)沒有關(guān)注因藥代動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致的藥物相互作用；⑤臨床藥師對(duì)PPIs合理用藥宣傳力度不夠，干預(yù)不足；⑥醫(yī)療大環(huán)境和患者可能影響醫(yī)師的用藥；⑦未制定符合本院的圍手術(shù)期預(yù)防用PPIs用藥規(guī)范。

1.2.1.3 設(shè)定目標(biāo):為規(guī)范PPIs在圍手術(shù)期的合理使用，臨床藥師為我院制定PDCA循環(huán)管理方案，以2017年1～6月出院病歷為未干預(yù)組，以半年為一個(gè)循環(huán)周期，以2017年7～12月、2018年1～6月為干預(yù)1組、干預(yù)2組。爭取在2個(gè)PDCA循環(huán)管理后，圍手術(shù)期預(yù)防用PPIs的使用率下降40個(gè)百分點(diǎn)，病例合理率上升40個(gè)百分點(diǎn)。

1.2.2 實(shí)施階段(Do)

1.2.2.1 建立輔助用藥管理小組:將PPIs列入輔助用藥目錄，列為我院重點(diǎn)管控藥物，制定我院輔助用藥管理辦法，將PPIs作為輔助用藥進(jìn)行管理，加強(qiáng)對(duì)PPIs合理應(yīng)用的管理。

1.2.2.2 成立處方點(diǎn)評(píng)專家組:組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及管理方面的相關(guān)專家制定我院《質(zhì)子泵抑制劑點(diǎn)評(píng)規(guī)范》，按照規(guī)范要求對(duì)PPIs進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)范圍包括運(yùn)行病歷、出院病歷及門急診處方。點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目有：①無適應(yīng)證用藥；②給藥途徑；③藥物選擇；④用法用量；⑤重復(fù)用藥；⑥用藥療程。

1.2.2.3 定期開展合理用藥培訓(xùn):對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)及考試，并將本院制定的《質(zhì)子泵抑制劑點(diǎn)評(píng)規(guī)范》下發(fā)到各個(gè)科室，做到全員學(xué)習(xí)。

1.2.2.4 重點(diǎn)科室督導(dǎo)檢查:每個(gè)季度對(duì)PPIs使用量多的科室進(jìn)行排名，重點(diǎn)抽查使用量大的科室，對(duì)科室PPIs的使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總反饋給科室并在院周會(huì)上進(jìn)行發(fā)布并確定各階段干預(yù)重點(diǎn)。

1.2.3 停藥管理:每月對(duì)全院PPIs使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)連續(xù)兩個(gè)月排名第一的品種約談廠家，對(duì)于使用量異常增長超過10%的品種，給予警告；對(duì)于使用量異常增長超過20%的品種，給予停藥2個(gè)月處理。

1.2.4 引進(jìn)逸曜合理用藥軟件:制定合理用藥軟件系統(tǒng)用藥規(guī)則，輔助用藥目錄范圍內(nèi)，相同藥理作用的輔助用藥只能使用1種；不同藥理作用的藥品同時(shí)使用不超過2種；把我院的PPIs列入輔助用藥目錄，限制了PPIs重復(fù)使用及濫用。將輔助用藥分為一類、二類，一類只能由科主任開具，二類只能由副主任以上資格的醫(yī)師開具，極大的限制了PPIs的濫用。

1.3 檢查指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各階段PPIs圍手術(shù)期預(yù)防使用率及病例合理率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPIs使用率 干預(yù)1、2組PPIs使用率明低于干預(yù)前組(P<0.05)。見表1。

表1 3組PPIs使用率比較

注：與干預(yù)前比較,*P<0.01

2.2 PPIs病例不合理率 干預(yù)1、2組PPIs不合理率低于干預(yù)前(P<0.05)。見表2。

表2 3組PPIs病例不合理率比較

注：與干預(yù)前比較,*P<0.01

2.3 3組PPIs使用合理性比較 無適應(yīng)證用藥；給藥途徑不適宜；藥物選擇不適宜；用法用量不合理；重復(fù)用藥；用藥療程過長病例數(shù)比例均明顯低于干預(yù)前組(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 質(zhì)子泵抑制劑的使用現(xiàn)狀 2015年我院開始對(duì)質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作，通過對(duì)PPIs處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)PPIs不合理用藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

3.1.1 無適應(yīng)證用藥：應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可加重及惡化原有疾病，增加病死率。PPIs常規(guī)應(yīng)用于圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致了PPIs的濫用。在臨床上預(yù)防應(yīng)用PPIs應(yīng)嚴(yán)格管控其預(yù)防用藥指征，如果不具備應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥指征，則不建議預(yù)防應(yīng)用PPIs，如具備以下一項(xiàng)應(yīng)激源，則可以使用：①手術(shù)時(shí)間>4 h的困難、復(fù)雜手術(shù)；②嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；③嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；④嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積>30%)；⑤心腦血管意外；⑥凝血機(jī)制障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5,血小板<50×109/L或部門凝血酶原時(shí)間>正常值2倍]；⑦原有消化道潰瘍或出血病史；⑧急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑨ARDS；⑩休克或持續(xù)低血壓；膿毒癥；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。如同時(shí)具有以下任兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮預(yù)防使用PPIs：①ICU住院時(shí)間>1周；②糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3 d；③大劑量使用糖皮質(zhì)激素(劑量>氫化可的松250 mg/d)；④合并使用非甾體類抗炎藥[4]。

表3 干預(yù)前后3組PPIs使用合理性比較

注：與干預(yù)前比較,*P<0.01

3.1.2 給藥途徑不適宜：具體體現(xiàn)在能口服的選擇靜脈用藥。對(duì)準(zhǔn)備做重大手術(shù)的患者，如果術(shù)后可能并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的患者，建議在術(shù)前口服PPIs提高胃內(nèi)pH值[4]，不能經(jīng)口進(jìn)食的可以選擇靜脈給予PPIs，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食后改為口服用藥或逐漸停藥[4]。

3.1.3 藥物選擇不適宜：所有PPIs對(duì)CYP2C19不同程度的抑制作用[5]。PPIs在體內(nèi)經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝，CYP2C19是主要的代謝酶，不同的PPIs經(jīng)由CYP2C19代謝的程度不同，所以不同的PPIs與其他藥物發(fā)生相互作用的程度也不同[6]。PPIs的代謝不同程度的收到CYP2C19基因多態(tài)性的影響，受基因多態(tài)性的影響最為顯著的品種是奧美拉唑，在體內(nèi)98%經(jīng)CYP2C19代謝，故而奧美拉唑與其他藥物發(fā)生相互作用的頻率相對(duì)來說最高；埃索美拉唑?yàn)閵W美拉唑的左旋異構(gòu)體，經(jīng)CYP2C19代謝的比例占73%，其余27%經(jīng)由CYP3A4代謝；雷貝拉唑僅少量經(jīng)由CYP2C19和CYP3A4代謝，主要經(jīng)還原消除，一般不會(huì)與肝藥酶介導(dǎo)的其他藥物發(fā)生相互作用；蘭索拉唑首先經(jīng)CYP3A4代謝，其后經(jīng)CYP2C19介導(dǎo)；泮托拉唑在體內(nèi)雖經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝，但與CYP2C19和CYP3A4親和力不高，且存在Ⅱ相代謝，并未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的藥物相互作用；艾普拉唑代謝不依賴CYP2C19，故而與CYP2C19的代謝底物不會(huì)發(fā)生藥物相互作用[7]。氯吡格雷經(jīng)CYP2C19轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物才會(huì)發(fā)揮其抗血小板作用，故而氯吡格雷與PPIs聯(lián)用建議選擇泮托拉唑。

3.1.4 用法用量不合理：如具備應(yīng)激源及單個(gè)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：奧美拉唑20～40 mg；泮托拉唑40 mg；蘭索拉唑30 mg；雷貝拉唑10～20 mg；埃索美拉唑20～40 mg；均為1次/d。具備應(yīng)激源及2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：靜脈給予奧美拉唑40 mg q12 h；泮托拉唑80 mg qd 或40 mg q12 h；蘭索拉唑30 mg q12 h；埃索美拉唑40 mg q12 h[8]。我院醫(yī)囑普遍存在的問題是PPIs的預(yù)防用藥劑量用到規(guī)定的最大劑量，或頻次超標(biāo)、或單次劑量超標(biāo)，如泮托拉唑80 mg qd 用于預(yù)防肺癌化療引起的胃部不適。

3.1.5 重復(fù)用藥：具體表現(xiàn)在使用PPIs的病例中口服制劑和靜脈制劑同時(shí)使用。重復(fù)用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率高，同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如在預(yù)防用藥時(shí)，H2受體拮抗劑聯(lián)合PPIs也屬于重復(fù)用藥，建議選擇一種即可[9]。

3.1.6 預(yù)防用藥療程過長：預(yù)防用PPIs沒有明確的停藥指征，一般建議患者以臨床臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)、臨床出血風(fēng)險(xiǎn)降低、可耐受腸道營養(yǎng)作為停藥時(shí)機(jī)[8]，圍手術(shù)期預(yù)防用PPIs不建議從術(shù)后用到出院，一般建議術(shù)后3～5 d能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)停藥[10]。

3.2 質(zhì)子泵PDCA管理模式探討 經(jīng)過兩個(gè)周期的PDCA循環(huán)，無適應(yīng)證用藥、給藥途徑不適宜、藥物選擇不適宜、用法用量不合理、重復(fù)用藥、用藥療程過長等不合理項(xiàng)目比率明顯低于干預(yù)前組，表2可以看出給藥途徑不適宜、用藥療程過長以及無適應(yīng)證用藥情況仍占據(jù)不合理用藥項(xiàng)目前三位，經(jīng)過兩周期的PDCA循環(huán)明確了我院下一步PDCA循環(huán)管理的重點(diǎn)。

輔助用藥是指在藥品說明書或臨床診療指南中對(duì)某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物，單用此類藥物，不能達(dá)到治療該疾病的目的[11]。PPIs的臨床使用近年來開始從消化系統(tǒng)向外科系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，藥物使用量逐年遞增[12]。PPIs 的長期使用存在潛在的安全性風(fēng)險(xiǎn)，由于臨床醫(yī)生對(duì)潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致了 PPIs 的不適當(dāng)使用或?yàn)E用[13]，PPIs合理使用已然成為醫(yī)院輔助用藥管理的重要組成部分。PPIs的不合理使用既增加了藥品的不良反應(yīng)發(fā)生率、增加患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源[14]。以半年為一個(gè)循環(huán)周期，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)階段的持續(xù)的、永不停止的PDCA循環(huán)[15-19]，體現(xiàn)了PPIs合理應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)的一個(gè)過程，一方面進(jìn)一步規(guī)范了PPIs的合理使用，另一方面使臨床醫(yī)師更加意識(shí)到合理使用PPIs的重要性，醫(yī)師在應(yīng)用PPIs時(shí)能更好的掌握適應(yīng)證，盡可能發(fā)揮藥物的療效、保障患者的安全、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，總而言之，切實(shí)有效的管理措施是促進(jìn)PPIs及其他藥物合理使用的關(guān)鍵。