宮腔鏡下黏膜下肌瘤術后宮腔粘連相關因素分析

薛彩星 李玉萍 靳利利

黏膜下肌瘤為女性生殖系統危害嚴重的病種之一[1,2]。對目前臨床對于該病的治療采取腹腔鏡手術治療，術后患者的預后較好，不良反應較少，但術后患者極易發生宮頸粘連[3,4]，引起了普遍的關注。該病的病因學方面尚未完全闡述清楚。在宏觀層面上，術后宮腔黏連與手術創傷與愈合相關，但宮腔黏連的發生與發展存在微觀和宏觀因素的相互作用。有研究顯示，炎性因子和粘連相關蛋白高表達在術后宮腔粘連中的作用不可忽視[5]。手術應激所引發的炎性因子高表達也是粘連相關蛋白表達的危險因素[6]。但既往研究較多且相對獨立，無法通過統計學方法對大量的炎性因子和蛋白進行統一分析。因此本研究選取了既往研究較多的炎性因子和粘連相關蛋白，通過多元logistic回歸分析對現就黏膜下肌瘤術后宮腔粘連的蛋白水平病因進行探討，為術后宮腔黏連的預防控制提供醫學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2019年5月我院婦產科診治的女性宮腔鏡下黏膜下肌瘤術后宮腔粘連的患者160例作為病例組，按疾病、術式、年齡、體重作為匹配因素選取同時期未發生術后宮腔粘連的患者160例作為對照組。2組患者入院時年齡、BMI、戶籍類型、婚姻狀況、民族、剖宮產史、生殖道感染史、高血壓和糖尿病情況相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=160

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經臨床醫生明確診斷為宮腔鏡下黏膜下肌瘤及術后宮腔粘連，疾病診斷參考進標準執行；②患者未進行過相關的其他手術治療；③患者無家族性遺傳疾病史；④患者無免疫缺陷性疾病出現；⑤就診的時間與研究時間相符；⑥研究對象的臨床資料比較完整，相關檢查結果記錄可尋。

1.2.2 排除標準：①患者診斷不明確，同時患多種疾病；②臨床資料不完整；③患者配合度較差，不愿進入本次研究。所有患者簽署知情同意書，試驗過程通過了本院的倫理審查。

1.3 方法

1.3.1 標本采集：患者均于術后即刻取靜脈血5 ml，4℃，10 000 r/min離心10 min，取上清進行酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，ELISA法由ELISA試劑盒(Sigma，美國)實現，操作嚴格按說明書進行。本次檢測的血清炎性因子包括：白細胞介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)；檢測的粘連相關因子包括：轉化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板源性生長因子-BB(PDGF-BB)、基質金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)。

1.3.2 Logistic回歸分析： 將2組患者術后即刻血清炎癥因子和黏連相關蛋白進行單因素分析，選取有差異的變量進行后續多元logistic回歸分析。將患者術后宮腔是否粘連作為因變量(定義“0”=未粘連，“1”=粘連)，血清炎性因子和粘連相關因子表達量作為協變量，分別進行多元logistic回歸分析，計算回歸系數等指標，檢驗水準設為a=0.05。

1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0統計軟件，單項目指標Logistic回歸分析，計算回歸系數以及95%CI，變量的進入標準為0.05，刪除標準為0.10；多因素的綜合Logistic回歸分析，指標計算同單項目分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后即刻血清炎性因子和粘連相關因子logistic回歸分析 患者黏膜下肌瘤術后宮腔粘連發生可能與血清TNF-α、CRP、PCT、TGF-β1、PDGF-BB和TIMP-1的表達量有關，差異有統計學意義(P<0.05)，和血清IL-6、IL-8的表達量無關(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后即刻血清炎癥因子和粘連相關因子logistic回歸分析 n=160

2.2 黏膜下肌瘤術后宮腔粘連相關炎性因子和蛋白危險因素的多因素綜合logistic回歸分析 本次多元logistic回歸分析，共納入五項指標，分別為：血清TNF-α(OR=1.40，95%CI=1.21～1.59)、TGF-β1(OR=1.77，95%CI=1.47～1.98)、PDGF-BB(OR=1.27，95%CI=1.05～1.58)和TIMP-1(OR=1.15，95%CI=1.08～1.36)的表達量。見表3。

2.3 受試者工作特征曲線 受試者工作曲線ROC曲線下面積0.79，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

3 討論

宮腔粘連為多因素多階段進展的疾病[9]。宮腔鏡下黏膜下肌瘤術后宮腔粘連的發生率高達10%以上[10]，對患者術后恢復、性生活質量和生活質量造成嚴重的影響。本研究通過對血清炎性因子和粘連相關蛋白的logistic回歸分析以期發現宮腔鏡下黏膜下肌瘤術后宮腔粘連發生的分子危險因素。

表3 黏膜下肌瘤術后宮腔粘連危險因素的多因素綜合logistic回歸分析 n=160

圖1 受試者工作曲線

本研究結果發現，血清炎性因子只有TNF-α是宮腔鏡下黏膜下肌瘤術后宮腔粘連發生的危險因素。而IL-6、IL-8、CRP和PCT則不屬于危險因素。宮腔鏡黏膜下肌瘤術雖為微創手術，但其仍對機體組織產生損傷。而手術應激損傷是TNF-α、CRP、IL-6等炎性因子高表達的主要原因之一[11]。TNF-α與組織相關生長因子的分泌存在相關，能夠促進組織纖維化[12]。既往研究顯示，TNF-α在宮腔黏連組織中的表達與血管內皮生長因子(VEGF)的表達量呈正相關，而VEGF能夠介導多種細胞因子表達，使得受損的子宮內膜逐漸被結締組織取代，從而造成宮腔黏連[13]。而IL-6、IL-8則與神經生長因子相關[14]，CRP和PCT屬于促炎因子，能夠促進TNF-α、IL-6等炎性因子分泌無法直接誘導生長因子[15]。這可能是導致在單因素logistic回歸中CRP和PCT有意義，而在多元logistic回歸分析中無意義的原因。

既往研究表明，宮腔黏連與生長因子高表達有關[16]。TGF已被證實在宮腔黏連患者子宮內膜組織中表達升高，且與粘連程度呈正相關關系，同時能夠促進膠原蛋白、纖維粘連蛋白、蛋白多糖等粘連相關蛋白的合成與分泌[17]。PDGF-BB來源于血小板，能夠引起成纖維細胞、平滑肌細胞的增生，促進膠質細胞增生，具有多種生物學效應。其可與所有的受體分子 (α-受體，β-受體) 相結合，與跨膜酪氨酸激酶受體結合后可誘導許多其他細胞內蛋白的酪氨酸磷酸化，介導成纖維細胞趨化、增殖和誘導細胞外基質和基質金屬蛋白酶，參與創傷修復、肌腱重塑、潰瘍愈合等。在有關宮腔黏連的研究中發現，PDGF在宮腔粘連分離術術后宮腔創面滲出液中的濃度明顯升高，且與TNF-α的表達量呈明顯正相關，提示PDGF-BB與宮腔粘連相關[18]。而TIMP-1廣泛存在于組織及體液中，其異常表達能夠導致細胞外基質(ECM)合成和降解失衡，在細胞外堆積，從而引發多種纖維化疾病。其異常升高能夠使得膠原蛋白降解，連接結構纖維性間質被取代，促進組織增生、纖維化。而TIMP-1的異常表達與TNF-α也存在相關。在腦梗死患者中發現，TNF-α水平與TIMP-1呈正相關關系[19]；在潰瘍性結腸炎中，TNF-α可能是誘導TIMP-1啟動潰瘍面修復的關鍵細胞因子[20]。有研究顯示，TIMP-1在宮腔黏連組織中升高明顯，通過抑制金屬蛋白酶(MMPs)使得ECM減少，從而導致粘連[21]。

綜上所述，宮腔鏡下黏膜下肌瘤術后宮腔粘連與TNF-α、TGF-β1，PDGF-BB、TIMP-1表達相關，術前術后應著重檢查上述指標，以增強疾病預判能力。