宮腔鏡電切術在胎盤植入患者經甲氨蝶呤和米非司酮保守治療后的應用評價

續云芳 秦豐江 吳慶蓉

胎盤植入(placenta implantation)是一種少見但卻十分兇險的產科疾病，處理不當會導致嚴重的產后出血、子宮穿孔、繼發感染等并發癥，極大增加產婦子宮切除率，威脅生命安全[1,2]。根據絨毛組織侵入子宮肌層組織的深度可以分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入，另外根據胎盤植入面積又可以分為部分性胎盤植入和完全性胎盤植入。對于胎盤植入的治療，包括子宮切除和保守治療，由于多數患者保留子宮和再生育的愿望強烈，保守治療成為胎盤植入的治療熱點[3,4]。宮腔鏡下電切術目前在臨床中已經被應用于胎盤植入的保守治療中，減少治療時長，同時避免反復盲目的清宮，但對于宮腔鏡電切術的適應證、禁忌證、手術時機等尚無定論。本研究回顧性分析我院胎盤植入保守治療患者的資料，在甲氨蝶呤和米非司酮標準治療的基礎上，探討輔助宮腔鏡下電切術的臨床療效，并重點討論在胎盤植入保守治療中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年1月至2018年12月采取保守治療的胎盤植入患者59例的病例資料。納入標準：(1)分娩前影像學證據、分娩時臨床表現和分娩后影像學證據診斷胎盤植入[5]；(2)胎兒娩出后胎盤無法自然剝離，但出血量不多、血流動力學穩定、凝血功能正常；(3)無甲氨蝶呤和米非司酮服用禁忌；(4)患者及家屬依從性高，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他內科嚴重基礎疾病患者；(2)精神系統疾病患者；(3)中途退出者。以上研究對象的納入及研究方法經過醫院倫理委員會的審批及同意。

1.2 產后輔助治療方法 對所有入組患者進行充分醫患溝通，充分交代甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)藥物不良反應和宮腔鏡手術風險，患者知情同意后開始保守治療。

1.2.1 對照組患者產后立即予MTX(輝瑞制藥有限公司，50 mg/支)50 mg/m2肌內注射，1次/d，聯合米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，25 mg/片)50 mg，口服，2次/d，根據人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)下降情況決定MTX療程和米非司酮治療時間，頭孢類抗生素預防感染，監測血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)變化，等待胎盤自然排出[6,7]。

1.2.2 觀察組患者產后除了接受“MTX+米非司酮”的聯合治療外，在病情平穩、血流動力學穩定、血β-HCG<100 mU/ml、且超聲胎盤周圍無豐富血流后接受宮腔鏡電切術，術前常規采取海藻棒行充分的宮頸準備，術中先行宮腔鏡檢查，確定植入的胎盤組織大小和位置，對于胎盤組織較大者，先行卵圓鉗輕柔鉗夾，盡量去除疏松的胎盤組織，避免暴力操作，明確宮內情況后在術中超聲的監測下采用環形電極分次切割，將植入胎盤組織切除，如粘連緊密或植入面積較廣導致無法一次完成病灶切除者，可于術后口服米非司酮，監測血β-HCG和胎盤血流情況，等待1～2周后再次行宮腔鏡下電切術；如超聲提示胎盤血流豐富，則行子宮動脈栓塞術后48 h行宮腔鏡下電切術，宮腔鏡術后如創面出血多則行球囊壓迫(雙腔導尿管內注水，置入子宮腔內壓迫止血，術后 24 h 取出)或子宮動脈栓塞術。宮腔鏡電切術后對于電切面積較大者給予雌孕激素序貫療法治療1到3月，以促進子宮內膜修復。

1.3 觀察指標 (1)一般特征：比較2組一般特征，包括分娩孕周、胎盤植入面積、產后血β-HCG水平、產時出血量(產后24 h內)。(2)比較2種治療方式的臨床療效：比較2組患者的月經恢復時間、陰道出血持續時間、產后超聲復查轉陰時間、住院天數(自產后當日起計算住院時間)、保守治療成功率。(3)2組患者產后血中β-HCG、肌酸激酶(creatine kinase,CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)恢復到正常范圍的時間。(4)產后并發癥發生率：包括晚期產后出血、發熱、宮腔感染等。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入了59例研究對象，平均年齡(29.34±4.15)歲；初孕婦6例；53例有1次或多次宮腔操作史，33例患者有剖宮產分娩史，21例患者中孕期分娩，38例患者晚孕期分娩，本次妊娠合并前置胎盤患者7例，其中2例為兇險性前置胎盤。最終診斷確診粘連型胎盤18例，植入型胎盤35例，穿透型胎盤6例。因產后因出血行子宮動脈栓塞治療者12例、COOK球囊(注水500～600 ml)宮腔壓迫者4例、雙側子宮動脈結扎者32例、輸血患者5例，所有患者隨訪至疾病治愈，平均隨訪時間(6.34±4.31)月。2組患者在分娩孕周、胎盤植入面積、產后血β-HCG水平、產時出血量(產后24 h內)差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)孕周(周)胎盤植入面積(cm2)產后血β-HCG(mU/ml)產時出血量(ml)對照組(n=24)29.87±4.2135.17±17.3822.34±6.77769.34±89.551 267.76±452.19觀察組(n=35)32.41±6.3134.91±13.3121.47±5.96795.45±101.321 226.61±983.23t值-1.231.411.15-0.910.50P值0.120.090.130.190.31

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組接受宮腔鏡電切術，接受電切術時間距產后平均(33.5±31.23)d，手術平均時間(34.5±14.9)min，術中平均出血量(127.5±65.4)ml，因電切面積較大或術中出血較多(>200 ml)7例，術后均予球囊壓迫止血，術后行子宮動脈栓塞術1例，因胎盤植入面積較大行兩次宮腔鏡電切術5例，宮腔鏡電切術后仍有殘留6例，予藥物治療后復查超聲轉陰。觀察組月經恢復時間、陰道出血持續時間、超聲轉陰時間優于對照組(P<0.05)，而住院天數差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別月經恢復時間陰道出血持續時間超聲轉陰時間住院天數對照組(n=24)109.62±72.1929.67±24.6984.29±38.457.89±2.34觀察組(n=35)78.41±26.3113.11±2.3148.34±38.929.43±4.65t值4.185.856.53-1.88P值<0.05<0.05<0.05>0.05

2.3 2組患者術后并發癥發生情況比較 對照組并發癥發生率為58.33%，觀察組為34.29%(12/35)，2組總不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

2.4 2組產后患者血化驗情況比較 2組患者產后血中β-HCG、CK和CK-MB含量均呈現下降趨勢。觀察組患者血中β-HCG、CK和CK-MB含量恢復正常的時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別β-HCG恢復時間CK和CK-MB恢復時間對照組(n=24)35.17±14.3620.07±9.29觀察組(n=35)27.11±12.3113.12±4.64t值2.432.25P值<0.05<0.05

3 討論

近年來，自然分娩或剖宮產分娩后將無法順利剝離的胎盤原位保留已經被廣泛應用于臨床，以減少術中出血，降低圍產期子宮切除幾率。但保守治療可能導致晚期產后出血、繼發感染等嚴重并發癥，導致保守治療失敗，最終切除子宮甚至危及產婦生命，因此選擇合適的產后輔助治療方式尤為重要，可以促進植入的胎盤剝離排出，減少保守治療的并發癥，提高保守治療成功率，但目前對于產后輔助治療的方式尚無定論，包括期待治療、子宮動脈栓塞、MTX、米非司酮及中藥生化湯等藥物治療和清宮術等，如何選擇最佳的產后輔助治療方式還有待研究[8-10]。

伴隨著剖宮產率的增高，胎盤植入的發生率也在逐年升高，通過不斷的積累總結，胎盤植入的病因、診斷和治療進展在不斷深入，但由于該疾病的少見和極其兇險的臨床特征，目前仍然缺乏一致的治療原則。胎盤植入保守治療目前成為研究熱點，更易被患者接受[11]。本研究中21例患者為中期引產，這組患者對于日后再次生育的愿望更加強烈，應在條件允許的情況下盡可能保留子宮。

本研究中59例胎盤植入保守治療患者均成功保留子宮，但觀察組患者月經恢復天數、陰道出血持續時間、超聲轉陰時間均優于對照組，而住院天數、并發癥率2組無明顯差異，提示2種方式均可有效治療胎盤植入，但宮腔鏡電切術可以縮短治療時長，加快疾病治愈時間，減少患者心理負擔，因此在充分與患者交代利弊的前提下，可以推薦患者接受宮腔鏡電切術。宮腔鏡電切術可以直觀清晰準確的確定植入胎盤的位置、大小，并觀察血供情況，相較于常規清宮術更準確，減少對內膜的損傷，電切術的應用也提高了切除植入胎盤的成功率，減少反復清宮操作[12-14]。但對于絨毛組織侵入肌層較深甚至穿透漿膜層患者，宮腔鏡電切術很難將病灶徹底切除，待術后復查超聲，酌情予米非司酮、生化湯等藥物輔助治療，促進殘余病灶排出。本研究中，觀察組35例患者宮腔鏡電切術均順利完成，6例患者宮腔鏡電切術后仍有殘留，予藥物治療后，均順利排出殘余組織物。關于宮腔鏡電切的時機選擇目前尚無統一定論，有研究報道當血β-HCG<100 mU/ml后行宮腔鏡電切術則術中出血明顯下降，也有報道認為患者的血 β-HCG<1000 mU/ml時進行宮腔鏡手術更安全[15-17]。 本研究中的所有患者均在血β-HCG<100 mU/ml后行電切術，術中出血量較少，出血量略多者(>200 ml)經球囊壓迫或子宮動脈栓塞后可成功止血。對于胎盤的面積和血流情況，有文獻推薦當植入的胎超過5～6 cm、植入肌層較深、血流豐富者不推薦行宮腔鏡電切術[9]，本研究中2例胎盤血流豐富的患者因血HCG已下降至正常，且距分娩時間較長行宮腔鏡電切術，術前予子宮動脈栓塞，2例患者術中出血均<200 ml，手術順利完成。另外在本研究中我們在宮腔鏡術中采取超聲監測，提高手術安全性，在其他文獻報道中也證實了將超聲監測下進行宮腔鏡手術用于胎盤植入患者的保守治療中具有較高的安全性[18,19]。宮腔鏡電切術縮短了治療時間，促進月經恢復，可以有效減小患者的心理負擔，盡管觀察組和對照組的并發癥率無統計學差異，但觀察組的宮腔感染率低于對照組，考慮樣本量較小，需要進一步研究明確。

綜上所述，產后甲氨蝶呤和非司酮片聯合宮腔鏡電切術可縮短月經恢復時間，陰道出血時間，β-HCG、CK、CK-MB恢復至正常的時間，且相關并發癥未見明顯增高，不延長住院時間，安全性可。