595 nm脈沖染料激光和CO2激光治療兒童蜘蛛痣臨床研究

王思 劉春景 邢小光

蜘蛛痣(spider angioma)是一種特發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張類疾病，好發(fā)于面部、頸部、前胸部、肩及上肢等部位，尤其影響患者的外貌。其發(fā)病主要為皮膚小動(dòng)脈分支末段擴(kuò)張所形成，在兒童、女性中較為常見(jiàn)。既往治療方法主要包括硬化劑注射、冷凍、微波、電療等，雖有一定的治療效果，但有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)[1]。近年來(lái)隨著皮膚美容意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多患兒及家屬到皮膚科就診，以期改善患兒容貌。因此，本文選取我科收治的蜘蛛痣患兒200例，探討595 nm脈沖染料激光和CO2激光的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年10月至2019年3月經(jīng)皮膚科門診確診的蜘蛛痣患兒200例，其中男73例，女127例；年齡2～14歲，平均年齡(6.4±3.7)歲；病程1～7年。病變部位均為面部，其中皮損部位共405處，具有單個(gè)皮損患兒有65例，2個(gè)及2個(gè)以上皮損有135例。皮損具體表現(xiàn)為中心痣體稍突起，周圍有呈輻射狀分布的毛細(xì)血管分支，色鮮紅，直徑0.5～2.0 mm，壓迫蜘蛛痣中心點(diǎn)時(shí)，整個(gè)皮損部擴(kuò)張的血管消失。患兒隨機(jī)使用595 nm脈沖染料激光和CO2激光進(jìn)行治療，2組患兒的性別比、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)由皮膚科2名臨床醫(yī)師確診的蜘蛛痣患兒；(2)無(wú)瘢痕體質(zhì)，非過(guò)敏體質(zhì)，皮損部位無(wú)炎性感染者；(3)無(wú)心血管及血液系統(tǒng)疾病者；(4)治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血系列、肝功能及心電圖無(wú)異常者；(5) 1年內(nèi)未接受過(guò)其他藥物或相關(guān)手術(shù)治療者；(6)非孕婦和(或)患有精神疾病的患者；(7)未滿18歲患兒由監(jiān)護(hù)人簽署激光治療知情同意書(shū)，并在場(chǎng)陪同。

1.3 儀器 (1)595 nm脈沖染料激光組(595 nm組)采用Vbeam脈沖染料激光儀(由美國(guó)Candela公司生產(chǎn))，波長(zhǎng)595 nm；能量密度5.0～20 J/cm2；脈寬0.45～40 ms；光斑大小分別為5 mm×10 mm、7 mm×10 mm、10 mm×10 mm，頻率1.5 Hz。DCD(dynamic colling device)動(dòng)態(tài)冷卻裝置，發(fā)射時(shí)間20～100 ms，間隔10～100 ms。(2)CO2組選用CO2激光治療儀(中科院生產(chǎn)JZ-30型)，波長(zhǎng)10.6 μm，設(shè)置輸出功率15～30 W，脈沖式輸出，光斑直徑為0.1～0.4 cm，光束焦距100 mm。

1.4 治療方法

1.4.1 595 nm脈沖染料激光治療：治療前患兒家屬閱讀并簽署激光治療同意書(shū)。用75%乙醇對(duì)皮損部位消毒，治療眶周部位的皮損時(shí)應(yīng)當(dāng)注意使用多層紗布進(jìn)行覆蓋，保護(hù)眼睛。根據(jù)患者年齡、蜘蛛痣的顏色、面積以及激光作用到皮損上的反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)合適的治療參數(shù)。治療時(shí)，醫(yī)師需要佩戴濾光鏡，激光手柄頭要垂直對(duì)準(zhǔn)患處，使光斑作用于蜘蛛痣表面中心點(diǎn)，光斑重疊部分盡量不超過(guò)10%，最終以照射皮損表面在瞬間呈紫癜樣改變，且在數(shù)秒后變淺，確立為最佳的治療參數(shù)。激光后立即冰袋冷敷20 min，可外用復(fù)方多粘菌素B軟膏進(jìn)行覆蓋，2次/d，以避免發(fā)生水皰、紅腫、色素沉著等異常情況。治療后還應(yīng)注意保持局部干燥，1周內(nèi)防曬、避水、避免搔抓，防止患處感染。如需2次以上治療，應(yīng)間隔4周。

1.4.2 CO2激光治療：CO2治療前患兒家屬閱讀并簽署激光治療同意書(shū)。術(shù)前用5%復(fù)方利多卡因霜(北京清華紫光制藥)行皮損表面麻醉2 h。清潔皮損處，使用75%乙醇消毒，治療眶周皮損時(shí)覆蓋多層紗布，保護(hù)眼睛，調(diào)試激光儀，醫(yī)護(hù)人員佩戴護(hù)目鏡。治療時(shí)患者取平臥位，光束應(yīng)垂直蜘蛛痣中心點(diǎn)進(jìn)行照射，直至皮損部位完全氣化，周圍毛細(xì)血管消失或顏色減退，拭去炭化組織。若出現(xiàn)出血點(diǎn)，再次進(jìn)行照射至不出血為佳。治療結(jié)束后隔消毒紗布冷敷20 min，保持皮損部位干燥，使創(chuàng)面自然脫痂，1周內(nèi)防曬、避水、避免搔抓及運(yùn)動(dòng)，防止患處感染。間隔4周復(fù)診，根據(jù)病情恢復(fù)程度確定是否需要第2次或第3次治療。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患兒的治療次數(shù)、治療一次及多次后的療效、治療過(guò)程中的不良反應(yīng)及全部治療結(jié)束后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)治療前后蜘蛛痣中心點(diǎn)血管及周圍毛細(xì)血管消退情況，觀察術(shù)前術(shù)后的照片，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：(1)痊愈為皮損完全消退或消退>90%；(2)顯效為皮損大面積消退61%～90%，顏色明顯變淡；(3)有效為消退31%～60%，顏色變淡；(4)無(wú)效為消退≤30%或顏色無(wú)明顯變化。治愈率=痊愈皮損數(shù)/總皮損數(shù)×100%。有效率=(痊愈+顯效)/總皮損數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療次數(shù)比較 595 nm組皮損共211處，平均治療次數(shù)為(1.20±0.67)次；CO2組患兒皮損共194處，平均治療次數(shù)為(1.95±0.71)次。2組間治療次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 治療一次后療效比較 595 nm組患兒經(jīng)過(guò)1次治療后痊愈率為88.15%，總有效率為94.31%；CO2組患兒，經(jīng)過(guò)1次治療后痊愈率為82.47%，總有效率為91.75%。2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患兒治療2～3次后療效比較 經(jīng)過(guò)2～3次治療后，595 nm組患兒痊愈率為95.73%，總有效率為98.10%；CO2組的痊愈率為96.90%，總有效率為98.45%，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患兒治療次數(shù)比較 例(%)

注：與595 nm組比較，*P<0.05

表2 2組患兒治療1次后療效比較 例(%)

注：與595 nm組比較，*P<0.05

表3 2組患兒治療2～3次后療效比較 例(%)

2.4 不良反應(yīng) 常見(jiàn)不良反應(yīng)為治療中的局部疼痛，并有可能出現(xiàn)水泡、紫癜、色素減退、色素沉著和瘢痕形成。 本組中大部分患兒在治療結(jié)束后 1～2 h疼痛感已緩解，水泡、紫癜、色素減退、色素沉著和瘢痕形成也于 3～7 d 消退。200例患兒在激光治療全部結(jié)束后。595 nm組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.0%、CO2組為13.0%；2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 200例患兒隨訪8周，部分出現(xiàn)色素減退、水泡及瘢痕的患兒，其皮損均逐漸消退，無(wú)永久不良反應(yīng)。隨訪半年后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

蜘蛛痣是一種皮膚血管增生性疾病，發(fā)生在兒童身體上的蜘蛛痣在皮膚科門診較為常見(jiàn)，具體表現(xiàn)為初期為鮮紅色，隨著年齡增長(zhǎng)痣體顏色逐漸加深，中央隆起、直徑≤2 mm的丘疹樣中心動(dòng)脈，和周圍若干擴(kuò)張的毛細(xì)血管，外觀似蜘蛛狀。臨床診治中發(fā)現(xiàn)，若蜘蛛痣中心部受到壓力引起血流阻斷，周圍毛細(xì)血管則因缺血而消失。蜘蛛痣，常見(jiàn)于健康兒童、肝病患者及1/2以上的妊娠女性，多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與雌激素代謝增長(zhǎng)相關(guān)[3]。目前發(fā)病率在10%～15%[4]，痣體本身不影響健康，但皮損部位多分布于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如顏、面、頸等暴露部位，不會(huì)自行消退，影響患兒外觀形象。蜘蛛痣的傳統(tǒng)治療一般包括冷凍、高頻電灼、微波治療、局部手術(shù)切除等，而這些治療方法過(guò)程較痛苦，術(shù)后需要一定恢復(fù)時(shí)間，效果不佳，不良反應(yīng)多，令家屬及患兒難以接受。

隨著激光技術(shù)的誕生，YAG激光、CO2激光、575 nm、585 nm以及595 nm脈沖染料激光都是治療皮膚血管性疾病中常用的激光[5]。隨著近些年來(lái)皮膚科臨床的不斷實(shí)踐，第二代脈沖染料激光儀，如585 nm、595 nm脈沖染料激光具有可調(diào)節(jié)脈寬、波長(zhǎng)、能量密度等作用，使得脈寬可以作用于不同管徑的血管，并配備動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)，使激光治療蜘蛛痣的效果得到進(jìn)一步的提高。Vbeam 595 nm脈沖染料激光儀適用于皮膚薄嫩的嬰幼兒患者，它能夠避免其他激光產(chǎn)生的紫癜現(xiàn)象，配合動(dòng)態(tài)冷卻裝置，緩解患兒疼痛感覺(jué)，將熱損傷降至最小，減少了表皮內(nèi)色素對(duì)激光的吸收，從而減輕皮損部位的不良反應(yīng)，達(dá)到破壞靶血管的目的[6]。

人體皮膚組織中含有大量的水，波長(zhǎng)為10 600 nm的CO2激光是一種氣體激光[7]，對(duì)水的吸收能力很強(qiáng)，不會(huì)深度穿透人體組織，而且激光發(fā)射能量可以全部集中在<0.5 mm的光斑上，因此在治療時(shí)不易損傷附近的正常組織，技術(shù)針對(duì)性好，準(zhǔn)確率頗高，臨床應(yīng)用廣泛。該激光儀器的作用機(jī)制是皮損部位接受激光能量時(shí)，可穿透表皮的角質(zhì)層到達(dá)真皮層，從而使小動(dòng)脈發(fā)生汽化、碳化，封閉毛細(xì)血管[8]，皮膚基底部還會(huì)形成加熱帶與凝固帶，刺激膠原的再生表皮剝脫，逐層祛除突起的蜘蛛痣中心點(diǎn)，重構(gòu)表面皮膚。因此治療中我們體會(huì)到應(yīng)注意CO2激光照射深度、范圍及患處與激光探頭的距離，密切觀察氣化過(guò)程，既不過(guò)深治療引起瘢痕等不良反應(yīng)，又不過(guò)淺治療導(dǎo)致效果欠佳，以最終達(dá)到令患兒及家屬滿意的臨床療效。

經(jīng)過(guò)一次治療后，595 nm組和CO2組患兒的有效率分別為94.31%、91.75%；經(jīng)過(guò)2～3次治療后，兩組的有效率分別提高到98.10%和98.45%。因此可以得出兩者激光治療蜘蛛痣均有顯著效果，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道[9,10]基本一致。筆者還發(fā)現(xiàn)，595 nm脈沖染料激光為無(wú)創(chuàng)性治療，治療時(shí)間短，患兒痛苦小，且術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)更低，容易被家屬接受。不過(guò)該激光也有自身的局限性，由于激光深度較淺，對(duì)>1 mm的小動(dòng)脈封閉效果較差，中心點(diǎn)小動(dòng)脈較粗或較突出的皮損部位，需要經(jīng)過(guò)2～3次的治療，甚至更多次才能痊愈。因此595 nm脈沖染料激光更適用于皮損中心點(diǎn)突出不明顯、周圍毛細(xì)血管較細(xì)、表淺的患兒。此外該激光儀器及配件較為昂貴，部分三甲醫(yī)院皮膚科擁有此項(xiàng)設(shè)備，故臨床應(yīng)用受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及患者經(jīng)濟(jì)條件的影響。而CO2激光治療儀的優(yōu)勢(shì)是具有良好的方向性，接觸組織時(shí)所發(fā)生的是直線傳播的平行光束，對(duì)周圍正常的皮膚組織損傷小，儀器所發(fā)射激光的能量幾乎全部集中于很小(<0.5 mm)的光斑內(nèi)，能做到瞬間將蜘蛛痣的小動(dòng)脈汽化，治療針對(duì)性強(qiáng)，準(zhǔn)確率高，特別是對(duì)蜘蛛痣皮損中心丘疹樣突出明顯的患者效果較好。但CO2激光的凝血作用較差，屬于創(chuàng)傷性治療[11]。若治療時(shí)有出血現(xiàn)象的發(fā)生，可能無(wú)法有效處理創(chuàng)面。此外，CO2激光治療費(fèi)用相對(duì)低廉，儀器價(jià)格適中，可用于多種常見(jiàn)皮膚病和贅生物的治療，易于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。在治療兒童蜘蛛痣時(shí)，只要在在術(shù)中恰當(dāng)掌握激光的輸出能量，注意激光照射的面積、范圍和深度以及皮損與探頭間的距離，隨時(shí)觀察燒灼情況，汽化治療程度要適度，過(guò)淺的治療會(huì)影響療效，過(guò)深的治療則易導(dǎo)致瘢痕組織形成，這樣就可以避免或減少色素沉著、瘢痕等不良反應(yīng)的產(chǎn)生，減輕患兒在治療中的痛苦[12]。雖然不良反應(yīng)比595 nm 激光組稍高，但是隨診后發(fā)現(xiàn)這些瘢痕、色素減退等現(xiàn)象均為一過(guò)性反應(yīng)，可自行消退、脫落，無(wú)永久性不良反應(yīng)。本研究也有一定的局限性，納入觀察的患兒年齡差距較大，沒(méi)有對(duì)比觀察同一種激光在治療不同的性別、年齡患兒的療效是否具有差異性，且對(duì)于面積不同大小的蜘蛛痣，單次治療和多次治療是否具有差異性也沒(méi)有進(jìn)行深入的探討，因此，臨床治療仍需繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，以期獲得更精準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，為今后形成不同激光治療兒童蜘蛛的診療共識(shí)提供合理的依據(jù)。

綜上所述，兩種激光治療兒童蜘蛛痣的療效值得肯定，且各有優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)，單次或多次治愈率無(wú)明顯差別，不良反應(yīng)也在可控范圍內(nèi)，可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診實(shí)際情況，根據(jù)患兒具體皮損特點(diǎn)、皮損部位、主觀意愿、病情需要或家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力綜合考慮，在充分溝通后選擇最佳的治療方案。